王松龄主任中医师运用吐下法治疗精神分裂症经验*

吴玉红 ，王松龄 ，张社峰

(1.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002； 2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

精神分裂症是一组临床常见且病因尚不明确的严重精神疾病，其临床症状多涉及感知觉、思维、情感、行为及精神活动障碍等[1]，临床中常把幻觉、思维障碍、联想散漫、兴奋、夸大、猜疑/被害、敌对称为阳性症状；把情感迟钝、情感退缩、情感交流障碍、淡漠、社会退缩、抽象思维障碍、交流缺乏自主性和流畅性及刻板思维称为阴性症状[2-3]。该病可影响听觉、视觉、嗅觉等功能，引起认知功能损害、思维障碍等神经系统病变，甚至可导致精神衰退、精神残疾。该病多发于青壮年，病程多迁延，易反复[4]。目前，常用的抗精神类西药均有不良反应，有的患者依从性较差，治疗难以维持。中医药多靶点、多环节的作用能够控制抗精神类药物的不良反应，改善患者认知水平，提高患者生活质量。因此，探索中西结合治疗精神分裂症尤为重要。

王松龄主任中医师是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目承担人之一，国家中医药管理局脑病重点专科河南省中医院重点专科学术带头人。王松龄主任中医师从事心脑血管疾病教学、科研和临床近50年，经验丰富，对精神分裂症的治疗颇有见解。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将王松龄主任中医师采用吐下法治疗精神分裂症经验介绍如下。

1 辨证求因，明晰病机

精神分裂症为西医学病名，属中医学“癫狂”等范畴。癫以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为主要症状，狂以精神亢奋、狂躁刚暴、宣扰不宁、毁物打骂、动而多怒为主要症状，两者相互联系、相互转化[5]。《素问·脉要精微论篇》曰：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”《素问·脉解篇》曰：“阳尽在上而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”《丹溪心法·癫狂》曰：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”对后世采用涌吐痰涎、涤痰开窍等治痰法治疗癫狂产生了深远影响。《医学正传》认为：狂为痰火实盛，癫为心血不足。狂宜下；癫宜安神养血，兼降痰火。《证治要诀》指出：癫狂当治痰宁志。此病迁延失治，经久不愈，还可导致正气受损，气血运行受阻，从而出现气郁、痰瘀等虚实并见的证候[6]。《医学衷中参西录》曰：“癫狂之证，乃痰火上泛，瘀塞其心与脑相连窍络，以致心脑不通，神明皆乱。”痰火内扰神明，心神失守，出现烦躁不安、狂乱等精神失常表现。

王松龄主任中医师强调：正确认识癫狂发病之因十分重要。他认为，该病病位在脑，与心、脾、肝、胆密切相关；病机为气机逆乱，阴阳失调，神机失常；病因责之于气滞、痰结、火郁、瘀血；痰迷心窍是病理基础[7]。痰邪致病多端，症状复杂，表现怪异；痰为浊邪，易蒙蔽清窍，扰乱心神，心窍被蒙，神志遂乱；痰易阻碍气机，形成气滞，郁久化热，痰结化火，痰火痼结，蒙蔽神机，使神明失司。

2 分期治疗，辨证用药

现代医家多将癫狂辨证分为痰湿内阻、痰火内扰、阳虚亏损、阴虚火旺、心脾俱虚、血瘀气滞等型[8]。王松龄主任中医师治疗精神分裂症立足于病情变化，辨证论治，按病症表现将其分为痰热里实证、痰热伤阴证两个证型，自拟涌痰方Ⅰ、涌痰方Ⅱ、逐痰火方Ⅰ、逐痰火方Ⅱ及善后巩固方[9-10]，随证选方用药。

2.1 痰热里实证

起病急骤，以烦躁、头痛、失眠、易怒、面赤、狂乱无知、毁物伤人、舌红绛、苔黄腻、脉弦大滑数为特点。治宜涌痰泻实，清热安神。依次选用涌痰方Ⅰ、逐痰火方Ⅰ、善后巩固方。

涌痰方Ⅰ药物组成：生桐油、淮小麦面。将小麦面加水制成饼，用生桐油煎熟，空腹顿服。服后片刻，呕吐大作。视病情轻重，给予1～5次。

逐痰火方Ⅰ药物组成：川大黄、巴豆霜、芒硝、金礞石、金箔。先将大黄、巴豆霜加水煎煮，取药汁200 mL，纳芒硝溶化，冲服金礞石粉、金箔粉。服药1 h即发挥峻泻作用。视病情轻重，给予3～5次。若吐利过度不止，进冷粥一杯[10]。

善后巩固方药物组成：茯神、石菖蒲、柏子仁、炒枣仁、郁金、橘红、神曲、生龙齿、麦冬、丹参、琥珀。随症加减，每日1剂，水煎服。多于服用涌痰方Ⅰ、逐痰火方Ⅰ后，病情稳定再连用30 d。

2.2 痰热伤阴证

热势稍减，出现阴不足之象，以烦躁、不眠、喜笑多言、易怒、狂乱易惊、面赤、舌红、脉细滑数为特点。治宜涌痰泻热，养阴安神。依次选用涌痰方Ⅱ、逐痰火方Ⅱ、善后巩固方。涌痰方Ⅱ药物组成：瓜蒂、郁金。每日1剂，水煎2次，合并滤液，于饭后顿服。服后半小时即呕吐。

逐痰火方Ⅱ药物组成：知母、川贝母、天冬、麦冬、大黄、芒硝。每日1剂，水煎2次，分2次空腹服下。服药1 h即泻下稀便，2～4次后能自止。

善后巩固方：同痰热里实证型。

3 中药散剂，贯穿始终

王松龄主任中医师在治疗精神分裂症的过程中根据疾病病机辨证组方，选用中药配制成散剂——定惊安神逐痰散，用于整个疾病始末。基本方药物组成：川贝母33 g，清半夏33 g，全蝎33 g，朱砂15 g，巴豆仁(去油)14 g，生姜3 g，白糖6 g。以上诸药粉碎，过200目筛，均分为80份，每份约1.6 g，每次2份(约3.2 g)，用白糖掺匀，用生姜煎汤，顿服。每日1次，常用40 d，调理至愈。方中川贝母性味苦、甘、微寒，归肺、胃经，具有清热化痰、润肺的功效；半夏辛温，归肝、脾、肺经，燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕；全蝎性平有毒，主要归肝经，有息风止痉、攻毒散结、通络止痛的作用，临床上主要用于风痰急惊；朱砂清心安神，定惊解毒，疗心火亢盛之惊、狂；巴豆祛痰利咽，泻下积冷，可治痰壅咽喉，扰心蔽窍；生姜汁解半夏毒，又用于昏厥急救；白糖可缓解巴豆、半夏辛辣之味，并解其毒。诸药合用，共奏攻逐痰热、定惊安神、息风通窍之效[11]。

4 重视精神和心理疗法

王松龄主任中医师认为，精神因素导致的疾病不可单独依靠药物来调治，可借鉴《黄帝内经》所载的精神疗法，即: 怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。也可采用元代朱丹溪[12]提出的“活套疗法”治疗狂证，发展“以情胜情”的精神疗法，此法对出现多疑、厌食、善感、焦虑、心悸、情绪不稳等轻度精神分裂症患者效果最好。王松龄主任中医师认为，在精神症状得到控制后,可采用支持性心理治疗，此法适用于精神分裂症的各个时期。尽早让患者回归社会是精神康复工作的重点[13]。还可采用认知行为疗法，主要是帮助患者个体正常化，使患者了解到自身的症状，减少相关痛苦和功能影响，并在条件许可的情况下, 发挥患者的主观能动性, 使他们以更加正确的态度正视疾病[14]。此外，家庭治疗也很重要，对于精神分裂症患者，家庭内部的情感表达是非常关键的。家庭治疗有助于改善精神分裂症患者与共同居住的、关系亲密的家庭成员之间的关系，有利于疾病的康复。

5 病案举例

患者，男，17岁，2016年2月10日初诊。主诉：间断凭空闻声、行为异常2个月，加重1周。患者近2个多月来因恼怒过度出现胡言乱语，偶尔无故哭泣，有幻听、幻视，于当地某精神病院就诊，诊断为精神分裂症，给予抗精神类药物(具体不详)口服，但患者不能耐受，症状缓解不明显。现症：不眠，喜怒无常，渐至狂乱无知，骂詈叫号，耳中闻有人与人对话，并毁物伤人，力大无比，7 d未大便，小便黄，舌红绛，苔黄、厚腻、乏津，脉弦大、滑数。精神检查示：意识模糊，情感淡漠，交谈欠合作，思维散漫，有幻听，关系妄想，物理影响妄想，无自知力。西医诊断：精神分裂症(青春型)。中医诊断：狂证，辨证为痰火扰心、热实内结证。治宜涌痰泻实，清热安神。给予涌痰方Ⅰ，处方：生桐油60 g，淮小麦面200 g。1剂。将小麦面加水制成饼，用生桐油煎熟，空腹顿服。服后片刻，呕吐大作，视病情轻重服用1～5次。同时给予定惊安神逐痰散，每日3.2 g，以温姜汤送服。服药后约20 min，患者即吐出痰诞、浊水800 mL。2016年2月18日二诊：患者胡言乱语、毁物伤人出现4次，仍存在失眠，耳中仍闻有人与人对话，4 d未大便，小便黄，口干，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦大、滑数。给予逐痰火方Ⅰ，处方：川大黄6 g，巴豆霜8 g，芒硝2 g，金礞石2 g，金箔2 g。1剂。先将大黄、巴豆霜加水煎煮，取药汁200 mL，纳芒硝溶化，冲服金礞石粉、金箔粉，每次服用20 mL。服药1 h即发挥峻泻作用，视病情轻重服用3～5次。继续给予定惊安神逐痰散，每日3.2 g，以温姜汤送服。服药后1 h，患者先排稀便，后泻清水10余次，出现口渴、疲惫、少气无力，速饮微温小麦面汤，后吐泻止，继而入睡，醒后诸症减半。2016年3月2日三诊：患者胡言乱语、毁物伤人近2周只出现1次，幻听出现1次，失眠改善，幻视消失，尚有轻度烦躁不安，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉弦滑数。效不更方，给予逐痰火方Ⅰ，处方及用法、用量同二诊。继续给予定惊安神逐痰散，每日3.2 g，以温姜汤送服。服药后4 h，患者泻黏液稀便4次，泻后安睡7 h，诸症基本消失。2016年3月16日四诊：患者头脑清醒，狂躁未作，自知力基本恢复，仍觉头晕、口干、四肢乏力，舌质红，脉细数。治宜涤痰开窍，理气和胃，养心安神。给予善后巩固方，处方：茯神15 g，石菖蒲10 g，柏子仁15 g，炒酸枣仁15 g，郁金8 g，橘红15 g，神曲20 g，生龙齿30 g，麦冬10 g，丹参12 g，琥珀4 g。以上药物均采用免煎配方颗粒(由深圳市三九医药股份有限公司生产)， 每日 1 剂，开水冲化为200 mL药汁，分早晚口服，连服28 d。同时给予定惊安神逐痰散，每日3.2 g，以温姜汤送服。连续治疗30 d，同时配合心理治疗，病愈。随访至今，未再复发。

按 本例患者乃暴怒伤肝，不得宣泄，郁而化火，肝胆气逆，木火乘胃，津液被煎，积为痰火，上扰心窍，神志逆乱。患者虽7个昼夜未眠，但进食可，形体未衰，大便一直干结，若给予一般疏肝化痰、降火安神药物，恐无济于事，故倍量使用涌痰方Ⅰ、逐痰火方Ⅰ、定惊安神逐痰散，使实痰速去，正如《临证指南》曰：“狂有火惊，大恐，病在肝、胆、胃经、三焦，易并向而上升，故火炽而痰涌，心窍为之闭塞。”患者服药后既保持大便清泻，又改变痰火结聚的内在环境，使病邪排出体外，心神得安，清窍复聪，阳热被抑，则诸症大减。后给予善后巩固方Ⅰ、定惊安神逐痰散巩固治疗，并结合情志疗法，解除患者思想顾虑，避免诱发因素再度刺激，注重心理调护，以防复发。

6 小 结

王松龄主任中医师认为：治疗精神分裂症不必纠结阳性症状(狂)和阴性症状(癫)孰轻孰重，应求根本于辨证论治上。辨清患者痰结、火郁、气滞、瘀血之深浅，可因其甚者而先之，采用豁痰散结、解郁化火、理气化瘀综合治疗。本病治疗须祛除邪气，但不可姑息养奸。因祛火、苦寒之品皆伤正气，不宜久用。故需先辨患者体质，酌症状轻重用药。若狂定癫止，则即转入调理脾胃、养心安神阶段。疾病整个治疗期间，均使用定惊安神逐痰散巩固疗效。待疾病稳定后，结合精神心理疗法，以促进患者社会功能恢复。