于庆生教授运用从肝治胆理论治疗胆石症经验*

张 琦，于庆生，沈 毅

(安徽中医药大学第一附属医院普外一科，安徽 合肥 230031)

胆石症是胆道系统结石类疾病的总称，按照结石分布部位又分为肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石。该病是临床常见疾病，我国的发病率高达10.7%，西方发达国家高于我国，最高可达15%[1-2]。我国已进入老龄化社会，由于老年群体中“三高”患者增多，加之现代社会饮食结构的改变等因素导致胆石症的发病率呈增高趋势。胆石症属中医学“黄疸” “胁痛”“腹胀”“胆胀”等范畴。《杂病源流犀烛》提出“胠胁肋痛，固由于肝邪之实，而所谓肝邪者，不越气、血、痰、食、风寒五端”。《灵枢·本输》提出“胆者，中精之府”。胆囊贮胆汁、主决断，为气机升降出入之枢[3]。情志不畅、外邪侵袭、饮食不节可致肝气郁结、血行瘀阻；同时情志不舒等因素可引发肝气、湿浊、湿热蕴结于胆内，诱发胆绞痛症状。中医学认为，肝郁气滞、饮食不节、内伤湿热是胆石症的主要病机，疏肝利胆、清热化湿是主要治则[4]。于庆生为安徽中医药大学第一附属医院普外科主任医师、教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是安徽省“江淮名医”“安徽省名中医”。他在胆石症治疗方面具有丰富的临床经验，形成了自己独到的见解，将胆石症的治疗分为静止期和活动期，采用不同的治疗原则，从肝治胆，取得了显著的临床疗效。

1 肝胆关联理论基础

肝和胆在解剖上紧密相连。《难经·四十二难》云：“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。”从古代和现代的相关解剖内容可以看出，肝是实质性脏器，胆是空腔脏器、依附于肝，肝内、肝外胆管与胆囊组成胆管系统，排泄胆汁，参与机体消化。肝胆互为表里关系，经络上互相络属，即肝经属肝络胆、胆经属胆络肝。从经络循行方面讲，胆降肝升，少阳胆经常少血多气，厥阴肝经常多血少气，两者相互为用。肝与胆在生理功能方面息息相关：①肝藏魂，为将军之官，谋虑出焉；胆藏魄，为中正之官，决断出焉。肝胆皆与勇怯相关，可共同调畅情志。②《灵枢·本输》有“胆者，中精之府”，说明胆为腑。肝之余气泄于胆而成胆汁，胆汁所藏于胆，此与西医学的肝胆生理关系相一致——胆汁主要由肝细胞分泌，储存于胆囊中。③胆为六腑之首，六腑以通为用，以降为顺。胆汁的正常化生和排泄依赖于肝的疏泄功能的正常控制和调节。若肝失疏泄则致胆汁排泄不利，脾胃功能受损。正是由于肝和胆在解剖上紧密相连、经络上互相络属、生理功能上密切相关，构成了肝胆关联理论基础。

于师认为，古代经典的论述和西医学对肝胆关系的认识是不谋而合的，在血液供应、淋巴循环、神经分布上均有密切的联系；此外，胆汁的生成、储存、排泄也体现了胆囊与肝脏的生理联系。肝胆关联理论基础可以指导胆石症的治则治法。胆汁生成来源于肝，故要养肝柔肝；胆汁的代谢依靠肝的疏泄，故要疏肝理气；胆为中清之腑，清而不浊，故要清利肝胆；胆为六腑，通降下行为顺，故要通里攻下。

2 胆石症的治疗

2.1 静止期(胆道或胆囊慢性炎症期)

于师认为，胆石症静止期的治疗以养肝柔肝、疏肝、软肝为主要治则，以养肝柔肝为基础进行疏肝理气、软肝散结。

2.1.1 养肝柔肝的理论基础及治法

养肝柔肝是肝阴虚、肝血不足的治疗方法，主要是养肝阴之不足，肝脏宜以柔为补。滋阴派医家朱震亨在《格致余论》中提出阳有余阴不足的理论。林佩琴在《类证治裁》中指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”这些经典理论是养肝柔肝的理论基础。肝本体为阴，即肝的物质基础属阴，此因血属阴而肝主藏血；肝用为阳，即肝的功能表现为阳，此因肝性条达而主动主升。病理特点可归纳为阴常不足，阳常有余。既往采用养肝柔肝法治疗胆石症的相关研究认为，由白芍、枸杞子、何首乌等组成的具有养肝柔肝功效的养肝利胆颗粒可防治胆石症，机制是通过调控胆固醇脂质代谢、抑制炎症因子对胆囊上皮细胞刺激来实现的[5-6]。于师认为，采用养肝柔肝法治疗胆石症的药物包括直接滋补肝阴的药物和间接阳中求阴的药物，前者主要包括枸杞子、何首乌、生地黄、白芍，后者主要包括黄芪、党参、山药、白术。根据“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”理论，用药时应注意阳中求阴，但不用纯阳之品，恐伤其阴。同时，用药也应体现中医阴阳互根关系，可选以滋补肝阴为主的方剂一贯煎加减治疗。此外，根据 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论，临床可选用以健脾益气为主的补中益气汤加减治疗。

2.1.2 疏肝的理论基础及治法

疏肝是一种使肝气疏泄条达、疏调肝气的治法，主要是疏肝郁之气。《金匮翼·胁痛统论》曰：“悲哀恼怒，郁伤肝气。”胆为六腑之一，《灵枢·经脉》曰：“胆……善太息，心胁痛，不能转侧。”可见肝和胆均可阻滞气机，肝、胆同源。肝胆气机不利，肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久而成砂石。肝气的疏泄功能正常则胆汁的分泌与排泄功能正常，胆汁通过胆道流入到肠道，以助消化。采用疏肝法治疗胆石症的相关研究较多。刘名扬等[7]采用疏肝理气法、养肝柔肝法和清肝利湿法3种方法比较其治疗胆囊结石的疗效，结果发现，3种方法防治胆囊结石无差别，疏肝法为主要的防治方法，其通过改善豚鼠总胆固醇水平从而发挥防治作用。韩柯鑫等[8]采用疏肝利胆汤治疗肝郁气滞胆石症，发现其能抗菌抗炎，明显改善临床症状，有效防止胆石症复发。于师认为，采用疏肝法治疗胆石症可选香附、绿萼梅、玫瑰花等药物，这些药物具有甘酸、性平、力缓的品性。除此之外，还可以选择柴胡、枳实、木香、陈皮、青皮等，但这些药物为辛燥行气之品，用时需与其他疏肝药物配合使用以防其伤阴。疏肝的同时也可以选择南北沙参、天花粉、石斛等益气养阴之药。临床可选用柴胡疏肝散加减治疗胆石症。

2.1.3 软肝的理论基础及治法

软肝是一种活血化瘀的治法，是软化血瘀之肝。《伤寒论》曰：“瘀热在里，身必发黄。”《临证指南医案》曰：“瘀热在里，胆热液泄。”肝病日久，疏泄失常，气滞血瘀，瘀久不畅，可见胁肋刺痛，夜间痛甚，固定不移，胁下有痞块，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩，皆因血属阴。临床多见于胆石症尤其是肝内胆管结石，因发病时间较长而引起肝硬化或门静脉高压。根据肝病日久气滞血瘀的发病机制，治则当以活血化瘀为主，兼用滋阴养血药物。陈传淑[9]认为，软肝法可使血液畅通，从而使肝脏柔和软化，病邪自去，临床常用活血化瘀治疗。顾国柱认为，赤芍可以改善淤胆型肝炎，主要基于赤芍在疾病早期的凉血活血化瘀的功效[10]。于师认为，临床常用的软肝药物有桃仁、红花、赤芍、龟板、丹参、鳖甲等，可选用以活血化瘀为主的方剂如桃红四物汤加减治疗。

2.2 活动期(胆道或胆囊急性炎症期)

于师认为，胆石症活动期的治疗应以清肝、泻肝为主要治则，在此基础上疏肝理气。清肝、泻肝是针对肝火偏旺、肝胆实火上炎、湿热下注的治疗方法，主要是清肝胆之热、泻肝胆实火、利肝胆湿热。《重订通俗伤寒论》曰：“肝为风木之脏，内寄胆府相火，凡肝气有余，发生胆火者，症多口苦胁痛。”外感湿热之邪，加之暴饮暴食、饮酒所致饮食不节，可致湿热内蕴：一方面胆汁浊而不清，胆汁凝结，日久成石；另一方面胆汁逆行升而不降，产生黄疸。肝的疏泄正常可使胆汁的排泄通降下行顺畅，因此治疗上宜清泻并举，并在清泻基础上疏肝理气。许寿益[11]采用龙胆泻肝汤治疗肝内胆管结石和胆囊结石，疗效满意；仇洪[12]采用龙胆泻肝汤辨证加减治疗胆道术后结石复发，发现其不仅能降低术后残石率还可降低结石复发率，能有效地改善患者胆囊壁厚度与胆囊收缩功能。

于师认为：对于清肝药物的选择，考虑到胆为中清之腑，只清不浊，浊者需清之，故宜选清肝而不耗阴之药如栀子、牡丹皮、赤芍、黄芩，可选以柴胡清肝汤为主的方剂进行加减治疗。对于泻肝药物的选择，考虑到可通过二便泻热，故选大黄、芒硝从肠道泻实热，选金钱草、车前草、虎杖、石韦、泽泻等从小便泻湿热，可选以龙胆泻肝汤为主的方剂进行加减治疗。

3 小 结

于庆生教授运用从肝治胆的理论治疗胆石症收效显著。胆石症临床可见单纯性胆囊结石、胆囊结石合并急慢性胆囊炎、胆管结石合并胆管炎、胆管结石合并淤胆型肝炎、肝硬化等，治疗时需辨证。于师在临床实践中强调肝气郁滞是胆石症发病形成的基础，认为胆石症伴胆囊炎或胆管炎患者病情轻重多与情志变化密切相关，其证型多为肝气郁滞证，治以疏肝理气为主，并根据兼证随证施治——合并湿热者佐以清热利湿，瘀血者佐以活血化瘀，气虚者佐以健脾益气等。对于肝胆管结石，于师认为，其虽可以手术治疗为主，但术后胆道结石复发概率较高，宜以从肝治胆的理论来防治术后结石再生，治与防并重。同时，于师在临床实践中也总结出目前胆石症治疗中存在的一些问题：胆石症中医辨证分型尚不完全统一；中药防治胆石症机制的研究还不完善，缺乏大规模、多中心、随机双盲对照的研究，远期疗效观察较少；中医药治疗胆石症的机制研究还应与分子生物学、遗传学等紧密联系，以筛选更有效的排石中药，以更好地发挥中医药治疗胆石症的优势。