阳痿的针灸治疗思路

肖彩红 崔 瑾

1.贵州中医药大学针灸骨伤学院，贵州贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院针灸科，贵州贵阳 550001

阳痿，即勃起功能障碍，指阴茎持续不能达到、维持充分勃起以完成令人满意的性生活[1]。随着社会压力的增大，该病向年轻化趋势发展。阳痿的发病率在32%～80%之间[2]。目前西医治疗阳痿，主要口服5型磷酸二酯酶抑制剂，虽然短期疗效确切，但是需要计划服药，不利于长期使用。针灸为阳痿的防治起到了重要作用，其疗效确切，副作用少，在临床上被广泛运用。但选穴方法混杂，缺少统一的辨证方案[3]。故在阳痿的诊疗过程中立法选穴对于提高疗效具有重要意义。本文通过辨析崔瑾教授治疗阳痿的选穴思路，以期为阳痿的治疗提供新的思路与方法。崔瑾教授长期从事针灸专业临床、教学及科研工作，学验俱丰，在开展针灸调经促孕过程中发现许多男性不育患者苦于勃起功能障碍，故对阳痿的诊治具有独到之处。笔者随师学习，受益颇多。现将崔瑾教授治疗阳痿的临床经验总结如下：

1 阳痿的病因概述

中医认为阳痿即玉茎不用、举而不坚、坚而不久，不能完成正常性生活[4]。在古籍中曾被记载为“阴痿”“筋痿”“阳事不举”，随着病名的统一，其病因病机不断被深入认识。近几年，许多医者针对阳痿的病因病机进行了大量的实验研究。结合有关阳痿的古今医学文献研究记载，崔瑾教授总结出阳痿的病因病机如下：

1.1 肾虚夹瘀为阳痿的基本病因

《素问·上古天真论》载：“男子二八，肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子。”肾为先天，藏精主生殖。肾中精气不足引起生殖系统功能减退、性欲下降，男性可见阴茎勃起次数减少，最后出现勃起功能障碍，即阳痿。阴茎正常的充血勃起需要依靠一定的物质基础濡养，肾中精气充足，才能下濡宗筋。当肾中精气亏损，早期则见肾气虚证；“阳痿不振，乃因过于色欲，日泄其肾中真阴之水”，中期可见肾阴虚；后期进一步加重引起“肾中真阳之火亡”，致肾阳虚。张景岳提到“精盛则阳强，精衰则阳痿”，“精”言纯阳，此乃肾阳为一身之元阳，是阴茎勃起的直接动力。由于脉动无力，营血暗耗，“久病入络”，病达经络，产生血瘀，使阴茎脉络失于濡养，最终可出现肾虚夹瘀。肾虚与血瘀互为因果，相互影响[5]。研究证明，肾虚者内分泌功能伴有不同程度的异常[6]。而有效的阴茎勃起是以协调的内分泌系统调节为基础的。在“下丘脑-垂体-睾丸”轴的调节下，产生睾酮，从而参与阴茎的勃起[7]。勃起中枢亦受血睾酮的调节[8]，通过维持正常的阴茎组织形态、平衡海绵体内血液灌注与回流，而维持阴茎勃起。根据中医理论，结合现代研究，崔瑾教授认为肾虚夹瘀是引发阳痿的基本病因。

1.2 冲任督带失调为阳痿的关键病因

根据冲脉、任脉、督脉、带脉的经络循行，崔瑾教授认为引起阳痿的关键因素是冲任督带失调。《素问·痿论》载：“冲脉者……属于带脉络于督脉。”证明冲脉、带脉、督脉是互相联通的。《灵枢·五音五味》述：“冲任皆起于胞中……会于咽喉，别而络唇口。”可见冲、任二脉也相通。故从经络走向分析，冲任督带是相互沟通联系的。循行于体前的任脉主阴血；循体后的督脉系肾经与任脉相通而络阴经，主阳气而络阴气，通任督二脉可有效调节诸身阴阳。“十二经之海”之冲脉具有运行、渗灌十二经之气血之功，与肾经并行，而禀先天之气，与胃经会于气街，皆禀后天之气，为“五脏六腑之海”。带脉通过对纵行之足经的束缚，加强经脉之间的联系，病候主“不引”，约束无能则见迟缓痿废诸疾。《儒门事亲》记载冲、任、督三脉皆络于带脉。因此，从经脉循行分析，冲任督带之间是密切联系的，与生殖系统的关系密切，导致阳痿的关键因素为冲任督带失调。

1.3 情志失调与阳痿互为因果关系

随着社会生活压力的增大，人们长期处于超负荷状态，负面情绪会降低性欲，最终影响勃起功能；而阳痿又会导致情志不畅，久则反复，形成恶性循环[9]。情志失调与阳痿的发生息息相关，可引起性功能减退[7]。喜为心之志，心为君主，主神明，“任物者谓之心”，“凡心所动即欲，心主血藏神，肾主精藏志，心神外驰，则肾志内乱”，心主思维，君火生旺，君火一动，相火必随之，阳事必受于心火先动。怒为肝之志，肝主疏泄。肝主宗筋，为阳物之根。思为脾之志，思则脾结。《景岳全书》中提及过于思虑会导致阳痿，此因“阳明总宗筋之会……忧思太过，抑损心脾，病及阳明冲脉”，最后造成人体气血亏损而阳道不兴。悲为肺之志，悲则朝百脉失用。恐为肾之志，恐则气下。惊则气乱伤胆，《景岳全书·阳痿》云：“惊恐不释亦致阳痿。”百病生于气，七情失调首逆气机，气滞则血行不畅[10]，最终形成瘀血阻络的总病机。研究证明[11]，正常的阴茎充血勃起是在心理因素密切协同作用下而产生的神经内分泌调节下的血管运动。程仲平在《一味良方》提出阳物不举，全无兴趣，此乃心病，西医称志趣症。性生活不单是生理反应，更是强烈的心理行为[12]。情志失调为引发阳痿的重要因素，而疾病的发生反过来加重不良情绪，二者互为因果关系。

2 针灸穴位的选定

2.1 组穴处方及操作

根据阳痿的三大病因，选取主穴：百会、神庭、本神、带脉、气海、关元、中极、大赫、曲骨、肾俞、次髎、下髎、白环俞、秩边。针刺操作：前后交替，留针20 min，隔日1次。第奇数次治疗：取仰卧位，并排空膀胱，百会、神庭、本神选用规格为0.30 mm×25.00 mm的华佗针平刺0.5～1.5 cm；带脉、气海、关元、中极、大赫、曲骨选0.30 mm×40.00 mm的华佗针，并予适合直刺深度，以得气为度。第偶数次治疗：取俯卧位，肾俞选取0.30 mm×40.00 mm的华佗针直刺0.5～3.0 cm，以得气为度；次髎、下髎选取0.30 mm×75.00 mm的华佗针，向下透刺入骶后孔，针刺深度5～6 cm，以针感传向会阴部、大腿内侧为宜，无针感者不做强制要求。随症加减配穴[13]，肾阳虚加命门，肾阴虚加太溪、复溜，心脾两虚加心俞、脾俞、足三里，惊恐伤肾加志室、胆俞，湿热下注加阴陵泉、会阴，失眠加内关、神门、心俞，气滞血瘀加太冲、血海、膈俞。

2.2 主穴的选择依据

2.2.1 前腹部腧穴的选择依据 病之所在，针之所及。故选取前腹部任脉之气海、关元、中极、曲骨，肾经大赫，胆经带脉。任督起于胞中，出于会阴，为生命所系，元气所在[14]。任脉行于前，统摄阴脉，主阴主精，向下运送阴血以濡养子胞。《铜人腧穴针灸图经》述气海穴具有益肾固精、培元回阳之效。关元穴为“人身元阴元阳关藏之处”，任脉之中极为膀胱募穴，与足三阴经交会，中极、关元二穴配合可内应精室，培元助气，温暖精宫。关元穴位于任脉，为任脉与足三阴经的交汇，内藏元阴元阳，大赫位于肾经，与冲脉并行，为气血盛大之处。两穴配伍，有利于机体气机通畅，调理冲任气血，以濡宗筋。配伍督脉体表所出、任脉和肝经交会曲骨穴，可补益肝肾，调任督。带脉以束宗筋而立痿兴阳。前腹部腧穴配合使用，以增强益肾固精之效，达到调理人体冲脉、任脉、督脉、带脉中气血的作用。

2.2.2 腰骶部腧穴的选择依据 腰骶部取足太阳经肾俞、次髎、下髎、白环俞、秩边。《素问·奇病论》记载：“胞络者，系于肾。”膀胱经与肾经互为表里经，针刺膀胱经可调畅经气，培元固本。针刺腰骶部腧穴以温肾壮阳，助阳化气，气行则血行，体现出“从阳引阴”的观点，与前腹部腧穴交替使用，可调节人体阴阳。研究证明[15]，背部L1～S5两侧腧穴可治疗生殖系统的病证。反射性勃起中枢位于S2～S4，针刺同神经节段，可刺激盆丛神经，激活类雄激素调治作用，通过反射调节勃起中枢，重塑中枢与生殖器的协从性，提高性欲，强筋起痿[16-17]。陈晨等[18]、邢益涛等[19]认为可从血流动力学、血液流变学方面改善阴茎瘀滞状态。故选择针刺分布于腰骶部的腧穴，改善局部微循环，使血液畅行宗筋，以加强阴茎充血而勃起。

2.2.3 头顶部腧穴的选择依据 针刺头顶部百会、本神、神庭三穴，以调神定志，且百会是人体的“三阳五会”，同时能升提正气。督脉百会、神庭穴为调神要穴，督脉主阳，《内经》云“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”，此为“阴病治阳”“从阳引阴”之意。本神取于胆经，分布于头部，取其安神定志之功，胆经循行绕阴毛，通过经脉与阴器相联系。现代生活节奏加快，男性的精神压力日益增加。研究显示[20-21]，忧虑释放肾上腺素兴奋交感神经，使海绵体平滑肌处于极度紧张状态，血液无法充盈阴茎而导致阳痿。针刺可调整勃起中枢、性神经[22]。因此，选用分布于头顶部的腧穴，取其调神定志之功。

3 验案二则

3.1 验案一

患者，男，38岁，因“阴茎萎软6+个月”于2019年9月3日就诊于贵州中医药大学第一附属医院。刻下症见：偶有晨勃，勉强可行房事，伴腰膝酸软，偶有头晕耳鸣，精神状态尚可，二便正常，舌红，苔薄白，脉弱。国际勃起功能指数问卷（international index of erectile function，IIEF）15分。入院诊断：阳痿（肾气虚证）。治疗：针刺百会、神庭、本神、带脉、气海、关元、中极、大赫、曲骨一组穴位和肾俞、次髎、下髎、白环俞、秩边一组穴位。两组穴位交替，针刺15次，隔日1次，每次20 min。针灸治疗7次后，患者诉晨勃状态改善，房事满意度欠佳，腰膝酸软症状较前减轻，偶有头晕耳鸣，效可，故继续针灸治疗。2019年10月4日二诊：患者自觉晨勃恢复如常，勃起硬度可，房事满意，腰膝酸软症状消失，IIEF 23分。根据IIEF评分分度，勃起功能障碍从轻度转向正常，患者勃起症状可，故停针灸治疗，并随访2个月，房事满意。

3.2 验案二

患者，男，46岁，已婚，因“阴茎勃起不能5+年”于2019年9月6日就诊于贵州中医药大学第一附属医院。刻下症见：偶有晨勃，不能行房事，因生活压力过大，长期处于郁闷状态，遂后出现性欲减退，伴烦躁易怒，口唇紫暗，郁郁寡欢，胸胁胀闷，善太息，精神状态差，食可，二便正常，不寐多梦，舌暗红苔薄白，脉弦涩。IIEF 8分。入院诊断：阳痿（肝郁不舒夹瘀证）。治疗：针刺处方同验案一，并根据辨证加太冲、血海、膈俞穴行针刺。2019年10月8日二诊：针灸期间偶有晨勃，勉强可行房事，时太息，精神状态欠佳，不寐易梦，舌暗红苔薄白，脉弦涩。IIEF 12分，情绪好转，效可，治疗同前。2019年11月7日三诊：针灸期间晨勃恢复如常，时可行房事，偶有太息，精神状态可，眠可少梦，舌暗红苔薄白，脉涩。IIEF 14分，勃起功能改善，针刺同前。2019年12月9日四诊：阴茎勃起可，房事满意，偶有太息，精神纳眠可，舌红苔薄白，脉涩。IIEF 19分。经过3个疗程的治疗，勃起状态正常，根据IIEF评分分度，勃起功能障碍从中度转向轻度，故停针刺。连续随访3个月，阴茎勃起可，房事成功率满意，精神状态良好。

4 辨析传统针灸治疗阳痿的取穴思路

崔瑾教授根据长期临床工作经验，对有关阳痿古今文献进行病因分析，并结合当下的社会环境因素对患者的影响，最终确定一组特定穴位。该组特定穴是针对阳痿的三大主要病因“肾虚夹瘀、冲任督带失调、情志不畅”而提出的，“补肾化瘀、调理冲任督带、安神定志”的治疗思路具有针对性、广泛适用的特点。从穴位的分布特点分析，该组特定穴集中在前腹、腰骶、头部，运用体针的同时结合头针，与现代研究中反射性勃起中枢位置相符合，头顶部腧穴取其调神作用，通过针刺可调整勃起中枢、性神经。从经脉循行分析，腧穴主要取于任、督脉；肾、膀胱、胆经均与阴器相联系，所谓经脉所过，主治所及。从操作可行性分析，该组穴位前后交替使用，有利于患者摆放舒适体位，更具有现实操作可行性。针灸治疗阳痿悠久历史，其处方混杂，以教材为代表的传统针灸治疗阳痿，在选穴思路方面与上述自选特定组穴存在差异。如《针灸学》“十一五”教材[23]、“十二五”教材[24]均提出阳痿由于肾气衰弱、宗筋迟缓所致，针刺主穴选关元、肾俞、三阴交，关元填补真元之气，复肾作强，三阴交补肝肾，健脾运土，肾俞补肾气。“十三五”教材[25]在以上主穴基础上加用太溪、曲泉，太溪为肾经原穴以滋补肾中之阴，曲泉为肝经合穴以调宗筋，治疗上注重补气滋阴，强筋立痿。传统针灸治疗阳痿主穴均以任脉、脾经、膀胱经腧穴为主，重在补肾健脾以立痿。

综上所述，此组主穴密切依据阳痿的三大病因，并结合其病理机制“下丘脑-垂体-性腺”轴的病理改变而选定[26]，主要是通过补肾活血、调理冲任督带、安神定志治疗思路来恢复勃起功能。治疗时首先当辨病，然后统一选取头部、前腹部、腰骶部腧穴，再根据患者的情况随症加减背俞穴及四肢部配穴。在此理论指导下，以期为勃起功能障碍的针刺治疗提供思路。