散析逍遥散

李冀,魏爽,郝峰,王晓雨,胡晓阳

(黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

逍遥散为经典传世名方，其组方严谨，用意精奥，历代医家对其论述颇多，为著名临床常用之方。

1 逍遥散之“剂”

经方逍遥散首载于《太平惠民和剂局方·治妇女诸疾》。本书最初为宋朝太医局收集民间有效验方而成，称《太医局方》。其后，陈师文、陈承、裴宗元等于北宋赵佶大观年间(1107—1110年)重新修正编撰，汇成《和剂局方》，许洪于宋南渡后高宗绍兴21年(1151年)校订，定名为《太平惠民和剂局方》，全国颁行，是世界上最早的国家药局方之一。对于本方为“散”之剂型，有医家认为其散(sǎn)通散(sàn)，有发散、消散之意，可散肝气之郁滞，以达疏肝之效，切合逍遥散以肝郁为主病机之方义。但本方之所以为散剂，更多则与本方所成年代为宋朝，当时散剂盛行有很大关系。散剂由丹药演变而来，为我国本土宗教——道教之道士所创[1]。宋朝初年的一些医事活动中，如宋太祖赵匡胤于开宝六年(公元973年)命翰林医官瞿煦、尚药典御刘翰、道士马志等多人，依据《新修本草》与《本草拾遗》等书，编撰成《开宝新详定本草》；开宝七年(974年) ，复召马志等人加以详之，终定其名为《开宝重定本草》；太平兴国七年(公元982年)，宋太宗赵光义命翰林医官院搜集方剂，并诏道士王怀隐、郑奇、王祐及医官陈昭遇等人，以隋朝巢元方所著之《诸病源候论》冠其首，而方药次之编纂、修订大型医方书《太平圣惠方》，均不乏道士之身影。另外，北宋的统治者在前朝“儒”“释”“道”并重的基础上，加大了对道教扶持与崇尚的力度，宋太祖赵匡胤在未登基之时，便频繁与道士往来，还曾利用命符为自己争夺政权之路助力、制造舆论，更凭借华山道士陈抟之力为其获取百姓的支持[2]，其在登基之后，仍然十分重视对道教的发展。宋太宗不仅继承了其兄长宋太祖对道教支持的态度，继续所设立的诸多支持政策，其对道教的推崇与敬重甚至远远超过了宋太祖[3]。当权者对道教的崇尚，让道士所创之散剂在宋代得到了极大的推广与应用。此外，唐末宋初，不到百年之间，战乱不断、藩镇割据，由于战争带来的极大破坏性与毁灭性，边疆路途遥远，运输不便，物资极其匮乏，如何有效的利用有限的医疗资源，不仅关系着军中将士之生命，乃及影响战争之胜负。而军中的药物处理成散剂也许是最节约成本的方式，既便于保存，又利于运输，服用也很简便。故此，道士独尊之散剂随道家在民间及士大夫之间传播，散剂逐渐进入到医药领域，其简、便、廉的效果深入人心，加之皇帝的表率与推崇作用，使散剂之应用在宋代盛极一时。同理，诸多剂型当前已广为应用，但《太平惠民和剂局方》中散剂仍独居半数之多。遂余以为成方之时以其为散多是基于时代背景，并未有较多散肝郁之考量。而且，其主旨在于强调药材的修治方式，虽名为“散”，用法中仍然是煎煮取服。

2 逍遥散之“机”

逍遥散之病机，历代医家均有所述，近代部分医家认为逍遥散证以肝郁为主，继而克伐脾土，且肝体失于柔和，故见血虚之证或肝郁、血虚、脾弱三者均等。此种论述有其一定的道理，然参考本方方源会发现最初立方似是并非以肝郁为主要病机。《太平惠民和剂局方·治妇女诸疾》中描述：“逍遥散，治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忡颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，机体羸瘦，渐成骨蒸。”开宗明义，本方即提出其治疗血虚所致之劳倦；五心烦热、颊赤、口燥咽干、发热盗汗、潮热骨蒸等皆为血(阴)虚生热之表现；血虚肢体失于濡养可见肢体疼痛；血虚胞宫失于濡养且不能如期满溢致月水不调；头目昏重、心忡、减食嗜卧同为气血不足,脏腑失于濡养所致之症；血虚可致脾之功能降低，土虚不运，则见脐腹胀痛。可见，本方始载所治之症，为一派血虚之象。肝为刚脏，“体阴而用阳”“以血为体，以气为用”。肝本为藏血之脏，其血上注于目，则“目受血而能视”；荣于筋则筋得养而张弛。且女子以肝为先天，肝血足则得以“上为乳汁，下为月水”。由此来看，肝以“阴”为发挥其正常功能的最基本物质。人体阴阳二气平衡是不病之基础，肝脏亦需阴阳之平衡。盖血与气言，血为阴，气为阳，阴不足则不御阳，故而出现肝气相对的旺盛，或郁于内，或亢于上。若兼肝气郁滞而为抑郁易怒，两胁作痛等症，则宜于本方主之。故余以为逍遥散证当以血虚为先且为本，继现肝失条达之标。

自《太平惠民和剂局方》以降，探讨逍遥散之文颇多。按照时间先后进行梳理，除去相同记载，较有代表性的论述共计13种。《圣济总录》提出“产后亡阴血虚，心烦自汗，精神昏冒，头痛”者可使用逍遥散进行诊疗；《世医得效方》载其治疗“产后血虚发热，感冒热潮”；《口齿类要》论述逍遥散可治疗“血虚有热，口舌生疮”；《女科撮要》曰：“或因劳役所伤，或食煎炒，血得热而流于脬中，小便带血”，可使用逍遥散治疗；《保婴撮要》记载逍遥散治疗“乳母肝脾有热，致小儿痘疮欲屠不屠，欲落不落”；《疡科选粹》记载逍遥散对“怒火而致翻花疮”有效；《杏苑生春》提出逍遥散可对“女子月经来少色淡，或闭不行”进行治疗；《医宗必读》述其可治疗“血虚小便不禁”；《医家心法》记载逍遥散治疗“肝胆二经郁火，以致胁痛、头眩，或胃脘当心而痛，或肩背绊痛，或时眼赤痛，连及太阳……或妇人郁怒伤肝，致血妄行，赤白淫，砂淋、崩浊”；《医林纂要》载其用于“心肝郁而致肝痈，左胁痛，手不可按，左胁见紫色而舌青”；《兰台轨范》记载逍遥散治疗“肝家血虚火旺，头痛目眩，口苦，倦怠烦渴，抑郁不乐，两胁作痛，小腹重坠”；《罗氏会约医镜》则将逍遥散应用于“伤寒火郁于中，干咳连声而疾不来，或全无疾”；《方剂学》教材[4]中论述逍遥散主治肝郁血虚脾弱所致的神疲食少，胸胁双乳胀满疼痛，舌质淡苔薄白，脉虚弦。似可认为至清代高鼓峰之《医家心法》，方明确逍遥散治疗肝郁所成之证。因此，究其方源，焉可忽视血虚之病机。

3 逍遥散之“源”

逍遥散因其临证卓著之效，倍受历代医家青睐，其中不乏高论。其一，认为本方源于《金匮要略》之当归芍药散，书中当归芍药散原载两条，一为《妇人妊娠病脉证并治第二十篇》中所云：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”，二则位于《妇人杂病脉证并治第二十二篇》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，对妇人各种腹中急痛与妇女妊娠腹痛的治疗效果颇著；其二，则认为本方脱胎于《伤寒论》中四逆散一方，《伤寒论》第318条载四逆散以透邪解郁、疏肝理气之法则，主要用于阳郁于内、不能达于四末而致四肢厥逆之证的治疗；此外，尚有部分医家以为，当归芍药散与四逆散相合方可成逍遥散，疏肝理气之基础方四逆散，以疏肝解郁、调理气机的立方之法，用于阳气郁滞、不能外达而致的厥逆证，当归芍药散为养血健脾之祖方，两方合而为逍遥散。

四逆散一方共四味药，分别为柴胡、白芍、甘草、枳实。柴胡于方中疏肝理气、透邪解郁；白芍柔肝，可助柴胡条达肝气；枳实与柴胡二者相配，升降相因，加强了全方舒畅气机之力，诸药相合，旨在透邪解郁，疏肝理脾，其方证是以阳郁厥逆、肝郁为主；当归芍药散由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎六味组成，方中当归、芍药均为养血之品，茯苓、白术、泽泻以健脾祛湿，川芎以活血止痛，诸药相合，共奏和血柔肝、健脾祛湿之功，以治疗血虚脾弱、内有湿浊之证。观逍遥散所治之证及成方立意，逍遥散似更加贴合当归芍药散之意，其水湿致肿不甚，故在当归芍药散养血柔肝、健脾祛湿之基础上减祛湿之品，因有肝血不足、肝失条达所致之肝郁，复加入疏肝之柴胡、薄荷。因此，逍遥散脱胎于当归芍药散或有可言之理。

4 逍遥散之“君”

首先，历版方剂学教材对逍遥散配伍的认识不尽相同，五版《方剂学》教材[5]在讲述本方的方解时并没有君臣佐使之论，然而其同版《方剂学》[6]教学参考书中则指出应以白芍、当归养血柔肝为君药。《方剂学》教材新世纪版[7]中明确提出本方配伍时需以柴胡为君，臣以当归、白芍，茯苓、白术、薄荷、煨生姜共为佐，使以炙甘草。而在四版《方剂学》教材[8]及《医方发挥》[9]中认为本方以当归、白芍养血补肝，柴胡条达肝气，三药相合补肝体而助肝用，共为君药。茯苓、白术、煨生姜健脾补中、复其运化，共为臣药，薄荷为佐，炙甘草为使。至于其它论述白术、茯苓为君等等观点，亦或散见诸论之中。

本方立方之时，主治病证为一派血虚之象兼见肝郁及脾虚之证，以治疗血虚劳倦为主，应以补血为先。而当归，辛苦甘温，为补血活血之药，血中气药，最适宜治疗血虚兼滞之证。苦可以泄肝，可以透发肝中郁火，辛可以疏理肝中血滞，甘能缓急，既可缓脾之急，又可缓肝之急。当归为调血之品，其性味决定了当归在补血的同时还有和血之功。脾因受邪而出现急痛者，服用甘味可缓之。肝苦急，急食甘以缓之。甘温之品有补气之效，补气即以健脾。凭其性味，当归可以针对四个环节，对肝血可以补，对肝郁可以疏，对肝热可以散，对脾虚可以补。不仅适用于本病血虚之主证，对其他兼证环节也都适合，即“主病之谓君”。故可认为当归为方中之君药。但其温性不利于发热之证，因此，方中加入了白芍酸苦微寒，二者相配以使寒温平调，芍药本身可养血滋阴以治血虚，且在肝血虚使木燥生风生火时，还可起到柔肝之效，故方中臣之以白芍，然臣药非但能协助君药以提高主病或主证的治疗，还可以对兼病或兼证起治疗作用。因此，方中臣药茯苓、白术二者等量应用，偏重于健脾气，助运化，以针对脾虚运化不及，致生血不足而有碍藏血之功。佐药有三，一者柴胡，因血虚肝藏血不行，肝气亢盛而致肝郁、生热，在当归、白芍的作用下，柴胡方能调达肝气而不伤阴，以治疗因血虚继发的肝郁；二者薄荷，少量薄荷可入肝经以散肝热；三者烧生姜，所谓烧者，意在去生姜辛散之性而加强温胃扶中之功，以温补胃气。因方中已有柴胡、薄荷，故可不需以生姜再散之。炙甘草调和诸药、缓急以为使。以当归为君之解亦或可圈可点。

5 逍遥散之“变”

后世医家临证运用中已经逐渐弱化了逍遥散证三病因何者为主之说。大部分医家以为，血虚、肝郁、脾弱三者并无主次之分，三者关系密切，可相互影响，互因互果。肝者以血为本，以气为用，体阴而用阳，血虚之人，阴不制阳，阳气亢盛，以致肝气郁结；血虚其濡养功能降低，则也会导致脾虚运化失司；情志不畅、忧思恼怒之人，肝气失其条达，则易致肝气郁结，肝病最易传之于脾，气郁木盛，则克伐脾土，导致脾气虚弱，失其运化；肝藏血，肝郁则其藏血功能失常，肝不藏血可致血虚，且肝郁化火，暗耗阴血，也可导致血虚发生；脾主运化，脾虚运化失职，气血生化不足，出现血虚；同时，脾虚土弱则木乘之，见肝郁之象。因此，诸医家以为，是先肝郁还是先血虚，是先血虚还是先脾虚，亦或是先脾虚还是先肝郁，皆有可能。临证之时若以血虚为主，益酌加当归、白芍之量；若脾气虚为主，则当主以白术，若以脾虚湿盛为主，则重用茯苓；若肝郁为主，理当君用柴胡。此正为李冀所云“方之精，变也”。

6 结论

本文通过对逍遥散的剂型、方源、病机、配伍等方面进一步探讨，认为逍遥散基于成方时代背景实为煮散之汤剂，立方时以血虚之机为主，当归为君药，其源于当归芍药散多于四逆散。后世运用时参考血虚、肝郁、脾弱三证各有发挥。现代临证中以肝郁多见，亦应衡量血虚、肝郁、脾弱三证的轻重加减用药，方不失辨证论治之旨。后学不必拘于唯以君臣佐使一则析方之管见，应尊治方者之本意，方之“名”在效，而非“解”。遂李氏力倡“方无至方，方以效论”之说。