镜下骨凿辅助全可视关节突成形术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

庞利凯

（山西晋煤集团总医院骨三科 山西 晋城 048006）

经皮椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术是当前脊柱微创技术的主流术式，其中应用最多的是TESSSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS）技术，该技术的核心是靶点穿刺和关节突成形[1]。我科自2016 年开始使用镜下骨凿行椎间孔镜下可视化关节突成形技术治疗腰椎间盘突出症，取得较满意的临床效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

采用连续性入组的方式纳入2016 年1 月—2018 年6 月我院收治的腰椎间盘突出症患者，回顾性分析术前及术后不同时间VAS 及ODI 评分的变化情况，手术效果按照改良的Macnab 标准评定。

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准有：（1）年龄为18 岁～80 岁；（2）腰痛伴一侧下肢放射痛；（3）单节段腰椎间盘突出伴或不伴同侧侧隐窝狭窄；（4）经正规保守治疗6 周无效。剔除标准有[2]：（1）椎间盘病变，如椎间盘炎、结核等；（2）腰椎间盘突出症开放或微创术后复发；（3）多节段腰椎间盘突出伴有广泛的腰椎管狭窄；（4）腰椎不稳定，如腰椎滑脱、峡部裂等；（5）腰5 骶1 椎间盘突出因髂嵴过高无法行侧路椎间孔镜手术者；（6）椎间孔较大，术中不需要行椎间孔成形的患者。

1.3 手术器械

使用德国Joimax 公司生产的TESSYS 脊柱内窥镜手术系统；镜下骨凿：德国Joimax 公司；射频操作采用Trigger-Flex Bipolar System

1.4 手术方法

患者侧卧于手术床上，腰部垫软垫。0.5%利多卡因局麻。X 线正侧位透视定位手术节段、确定皮肤进针点及穿刺路线[3]。经18 号穿刺针插入导丝，以导丝为中点切一约7 ～8mm 皮肤切口，沿导丝插入2mm 直径的扩张导棒，并沿导棒逐级插入扩张导管，扩大手术通路；在X 光透视下将3mm 直径的导棒紧贴上关节突的前下缘，经椎间孔小心地扣击入椎管内，沿导棒分别置入5mm 和6.5mm 直径的磨钻，再绞除上关节突外侧缘部份骨质，扩大神经孔，并置入7.5mm 直径的工作套管。经工作通道置入椎间孔镜。镜下骨刀切除上关节突内侧骨质，做侧隐窝减压及神经根管扩大成形。使用各种型号和角度的髓核钳取出突出及游离的椎间盘髓核组织，切除肥厚或钙化的黄韧带、外层纤维环及其边缘的硬化结构，重点分离与后纵韧带粘连的增生结缔组织，对神经根背侧和腹侧进行全面的减压松解。在双极射频手术刀头辅助下止血。直至镜下神经根全程松解并有波动感。仔细探查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根等已减压彻底，无明显压迫。最后用双极射频手术刀头行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形。缝合皮肤，无菌敷料包扎。

1.5 疗效评估

术后对所有患者进行门诊复查或电话随访。术前、术后3天、3 个月和末次随访时进行VAS 和ODI 评分。改善率=（术前ODI 分值－末次随访ODI 分值）/术前ODI 分值×100%。改善率 100%～75%为优，74%～50%为良，49%～25%中，＜24%为差。改善率＞25%为有效。

1.6 统计学分析

应用SPSS13.0 统计软件进行单因素方差分析，计量资料以（±s）表示，以t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

本研究共纳入患者94 例，其中男性56 例，女性38 例，均为单节段突出，其中L3-4 11 例,L4-5 54 例,L5S1 29 例，患者术后VAS 评分较术前均显著降低（P ＜0.05）；术后3 个月及术后1 年VAS 评分，两两比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。患者术后ODI 评分均较术前显著降低（P ＜0.05）；术后3 三个月、术后一年ODI 评分两两比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；优良率 96.59%（85/88）。术后所有患者无脊髓损伤、硬脊膜破裂等并发症。术后3 个月有3 例患者症状复发，表现为患侧肢体放射性疼痛，较长时间行走后疼痛症状较明显。另有两例患者出现对侧下肢放射痛症状；2 例患者疗效评定可，仍表现为肢体麻木，术后6 个月仍然存在下肢麻木。1 例患者术后出现足背伸无力，术后一年症状逐渐恢复，见表1。

表1 患者术前、术后各时段疗效评分比较（±d，分）

表1 患者术前、术后各时段疗效评分比较（±d，分）

注：*与术前比较：P ＜0.01；#与术后前一时间段比较：P ＜0.01。

时间段nVAS 评分ODI 评分术前946.75±1.8547.00±17.63术后3 天943.52±1.59*29.42±11.84*术后3 个月922.49±1.54*#21.41±10.55*#末次随访时882.09±1.02*#10.76±11.28*#

3.讨论

病例中所有手术均在侧卧位下进行。经后外侧入路，穿刺靶点是上关节突尖部。通过CT 及MRI 等影响资料可以发现：椎间盘向椎管内突出时，硬膜囊受压明显，退缩至双侧上关节突连线后方，此时从侧方经椎间孔穿刺进入椎间盘是安全的[4]。侧卧位时椎间隙张开，椎间孔扩大，降低了穿刺难度；同时侧卧位时腹腔脏器下沉，降低了腹腔脏器损伤的风险，且侧卧位时腹腔压力减小，有利于减少术中失血。最为重要的是侧卧位有利于骨凿的使用：紧贴背侧，不容易损伤硬膜囊，侧方更有利于对上关节突腹侧进行骨质的磨销，使用的时候可以找到一个可靠的支点进行操作，极大提高了操作的安全性。该入路可用于绝大多数L3、4、L4、5 和部分L5S1 突出者，适用范围最广，也是最能充分摘除椎管内突出椎间盘的入路，能达对侧[5]。而且侧卧位方便术中做直腿抬高试验，可以检验手术效果。镜下骨凿重点对上关节突腹侧骨质进行切割，达到扩大椎间孔的目的。每次凿除的骨量约0.2g，且术中可以实时根据椎间孔扩大的程度判断是否达到了神经根彻底减压的目标，这样就有效避免了过多摘除骨质的可能；其次骨凿的使用特点决定了每次在使用的过程中很难一次性凿掉较大的骨块，这也从另一方面保证了操作的安全性。因为如果骨凿切入过深可能出现骨刀折断，因此在使用过程中不可用力撬骨块。因此镜下骨凿对脊柱结构破坏小，术后出现顽固性腰背痛的风险大大降低，同时最大程度的保留了脊柱稳定性。

综上所述，镜下骨凿辅助经皮内镜治疗腰椎间盘突出症近期效果良好，使用镜下骨凿可以达到可视化关节突成形。对于重度脱垂游离型椎间盘突出及单节段腰椎管狭窄患者可以做到侧隐窝及神经根管减压，在椎间孔狭窄的患者中能有效的扩大椎间孔，协助工作套管置入相应工作区域，对椎间盘钙化的病人，镜下骨凿能有效的切除钙化椎间盘，极大的扩大了经皮脊柱内镜的手术适应症。