经尿道钬激光前列腺剜除术的应用进展

何先鹏 雷弋 王岭 张国平 高龙

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性最常见的泌尿系疾病之一，患病率在60岁以上男性约占60%，其中70～80岁男性占80%～90%[1]。随着病程发展，其最终会导致良性前列腺梗阻，当药物治疗无效和出现血尿、膀胱结石、反复尿路感染等并发症时常需手术治疗。开放手术由于出血多、恢复缓慢，已不作为一线术式，而传统的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）作为BPH手术金标准，由于电切环来回切割组织致血管反复打开，仍存在出血较多的缺点，且切除效率较低、易发生电切综合征，同时其很难找到前列腺包膜以切除所有增生组织，因此近年来剜除术式逐渐受到重视，最广为人知的便是钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP），20 余年来，大量证据证实了HoLEP的安全性及有效性，因此，本文结合国内外文献，对HoLEP的临床疗效及应用进行讨论。

1 HoLEP的临床疗效

1.1 对高血压及服用抗血栓药物患者的疗效

BPH患者常因高龄或合并高血压及心脑血管疾病而使手术风险增加，而近年来多项临床试验均已证实，HoLEP对这些高危患者是安全有效的。据相关报道，合并高血压患者在HoLEP术后不仅改善了症状，血压也较术前降低[2]；类似研究表明对伴有原发高血压的BPH患者，HoLEP出血较少，手术时间、尿管留置时间及膀胱冲洗时间均较TURP短[3]。蒋小强等[4]报道合并高血压患者，HoLEP的并发症发生率明显低于TURP，可见对合并高血压的患者，HoLEP是可靠的选择。随着年龄的增长，心血管事件的发生率也相应增加，BPH患者行抗血栓治疗也更加普遍。Boeri等[5]报道使用抗血栓治疗与HoLEP术后住院时间略有增加有关，Rivera等[6]研究显示，接受和未接受抗血栓治疗的患者行HoLEP的输血率和血红蛋白下降没有显著差异。Romero-Otero等[1]报道行HoLEP的患者，接受抗血栓治疗患者在失血方面的结果与其他患者相同。尽管输血率较高，Zheng等[7]研究表明，持续服用抗血栓药物增加了HoLEP术后出血的风险及输血率，但其输血率（4.0%）仍低于TURP（6.4%）和开放手术（14%）。实际上无论何种术式，高龄或服用抗血栓药物势必会使手术风险增加，而以上证据表明，HoLEP是安全有效的。总的来说，对各种合并高危因素的前列腺增生患者，HoLEP可以减少出血风险及输血率，且由于住院时间及留置尿管时间、膀胱冲洗时间的缩短，使得高危患者在手术成功的基础上，住院体验更好。

1.2 对不同体积前列腺的疗效

大量临床研究表明，HoLEP并不受前列腺体积限制，其不仅能治疗巨大前列腺，且不会增加手术风险。研究表明，对体积＞80 ml的前列腺，TURP及HoELP术后1个月国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、最 大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）均较术前改善，且行HoLEP的患者IPSS评分低于TURP，Qmax高于TURP[8]。彭俊雄等[9]报道对体积≤30 ml的前列腺，HoLEP并发症少，且在手术时间、出血量、切除腺体质量、留置尿管时间均优于TURP。Glybochko等[10]将BPH患者按前列腺体积分为大中小三组，结果显示钬激光剜除效率随着前列腺体积的增大而增加，同Becker等[11]研究结果一致。体积较小的前列腺由于前列腺包膜不清晰会使手术难度增加，但只要术者经验技术允许，仍然可以顺利完成手术，而前列腺体积越大，外科包膜也越清晰，剜除也相对更容易。

总之，HoLEP的近期及远期疗效均不断得到证实，无论合并相关基础疾病或体积过大，均可安全有效完成手术。

2 手术并发症

任何经尿道前列腺手术的两个主要并发症是尿失禁和性功能受损，这两个问题的发生率均随着切除组织的增加而增加。

2.1 尿失禁

据相关报道HoLEP术后暂时性压力性尿失禁的发生率为4.5%，持续性尿失禁的发生率仅为0.5%[12]。Shigemura等[13]研究表明初学者（＜20例）3个月的尿失禁发生率为15%，经验丰富的外科医生（＞100例）为3%，Lee等[14]研究显示，HoLEP术后最常见的不满原因是尿失禁，虽然HoLEP术后一过性尿失禁可能更常见，但HoLEP和TURP在术后第1年后的尿失禁发生率上没有显著差异。剜除术式由于切除了更多组织，其尿失禁的发生率的确要比传统电切手术更高，但这似乎在术后早期更为常见，配合术后早期提肛训练，随着时间的推移，多数患者能得到不同程度的缓解。

2.2 性功能障碍

经尿道手术可不同程度影响患者性功能，主要表现为勃起功能障碍和逆行射精，Kim等[15]行问卷调查发现，HoLEP术后大多数患者的射精量减少，超过一半的患者表示HoLEP术后性高潮强度降低；Gild等[16]报道，虽然HoLEP术后逆行射精较为常见，但大多数患者表示对性生活影响较小或不受影响；Pushkar等[17]报道，与TURP相比，行HoLEP患者术后性高潮、性欲和性交满意度得分明显更高，HoLEP或许可以描述为一种有助于维持并在某些情况下改善良性前列腺增生患者性功能的手术，但尚需更多随访研究来证实其临床意义。

3 HoLEP与等离子电切手术

3.1 围手术期对比

相关报道表明，HoLEP手术时间更长，但住院时间、术中出血量、IPSS及并发症发生率与TURP相比均明显更低[18]，Zou等[19]报道HoLEP术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间等方面均优于TURP，在手术时间、失血方面结果与前者一致。许武军等[20]研究显示，HoLEP患者的手术时间、出血量、留置尿管时间、切除腺体量均优于TURP。肖洪廷等[21]报道HoLEP手术患者在手术时间、腺体切除质量、术后血红蛋白均高于TURP，而膀胱冲洗时间、尿管留置时间和住院时间均低于TURP。刘航等[22]报道HoLEP与双极电切手术时间比较无明显差异，但其余围术期指标前者均优于后者。

3.2 手术并发症对比

Zou等[19]研究显示，HoLEP术后尿失禁发生率较TURP高；刘航等[22]报道，HoLEP尿失禁发生率明显高于双极电切；许武军等[20]报道TURP并发症发生率为19.15%，HoLEP为9.04%；肖洪廷等[21]研究表明HoLEP患者术中和术后并发症发生率均低于TURP，Banks等[23]报道由于HoLEP切除的组织更多，7年的长期随访再手术率为零，TURP的再手术率为18%。

3.3 术后随访对比

研究显示HoLEP术后Qmax明显较TURP更高，PVR显著更低[18]，Zou等[19]报道HoLEP在5年随访中疗效持久，与TURP相比不相上下，许武军等[20]报道在术后3个月里，HoLEP在IPSS、Qmax、PVR及QoL方面均优于TURP，Wang等[24]报道HoLEP在术后6个月和12个月的Qmax优于TURP。

无论是单极或双极等离子电切，都不被认为是解剖学手术，很难找到手术包膜来切除所有增生组织，切除效率较低，且出血较多，由上可见HoLEP疗效确切，不仅安全有效，且在多个方面均优于等离子电切手术。

近10余年来HoLEP的运用快速增加，开放手术转向TURP是BPH治疗的第一次飞跃，而激光是第二次飞跃，实际不全如此，近几年泌尿界的关注重点已从激光的不同特性上逐渐转变为接受解剖学准备作为所有剜除技术的共同点，说明了剜除本身的重要性，而是否某种特定能源最利于剜除尚无一致认可，Herrmann等[12]报道使用任何技术都可以安全有效地实施剜除。钬激光的优势则在于止血效果好，且可以同时用于处理泌尿系结石及尿道狭窄的切开等。总的来说，激光的高成本、学习曲线及尿失禁的发生在一定程度上阻碍了HoLEP的广泛开展，但这并不影响广大外科医师去克服这些问题，事实也正是如此，目前HoLEP已被认为是治疗良性前列腺增生的“黄金标准”，HoLEP是否为最佳剜除术式，将是未来泌尿界的讨论热点。

经尿道钬激光前列腺剜除术运用临床多年，短期及长期疗效均得到了大量临床对照研究的证实，成为良性前列腺增生术式中的佼佼者，可媲美开放手术及传统电切术式，其前景可期，甚至可能代替经尿道前列腺电切手术成为治疗良性前列腺增生新的金标准术式。