“十八反”配伍在经方合方辨治结缔组织疾病中的运用※

●王 付

“十八反”配伍禁忌理论虽经金元时代流传至今，但是反观“医圣”张仲景及“药王”孙思邈的著作，均可窥见“十八反”配伍运用的身影，且“十八反”配伍禁忌理论的提出者自身也在其临床验案中予以使用，故而该理论的合理性值得深究。笔者在数十年的临床使用经方合方辨治各科杂病的过程中，常运用到“十八反”配伍用药，不仅没有发现明显不良反应，反而取得了佳效[1-2]，于此试举结缔组织疾病的辨治案例介绍如下。

1 桂枝人参汤、半夏泻心汤、附子白及汤、附子花粉汤、藜芦芍药汤与藜芦人参汤合方辨治多发性肌炎案

闫某，女，39岁，2018年4月1日初诊。患者有多年多发性肌炎病史，服用中西药（具体不详）均未能有效控制症状，遂来就诊。刻诊：四肢无力，关节疼痛，肌肉压痛，手足抽搐，酸痛，抬头困难，吞咽不利，呼吸不利，大便溏泄，倦怠乏力，手足不温，怕冷，面色不荣，口苦口腻，舌质淡红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：多发性肌炎。中医诊断：肌痹，辨为阳虚湿热夹风痰证。治当益气温阳，清热燥湿，息风化痰。予桂枝人参汤、半夏泻心汤、附子白及汤、附子花粉汤、藜芦芍药汤与藜芦人参汤合方，药用：桂枝12 g，红参10 g，白术10 g，干姜10 g，生半夏12 g，黄连3 g，黄芩10 g，制附子10 g，白及3 g，白芍10 g，藜芦1.5 g，天花粉12 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018年4月8日二诊：关节疼痛略有减轻，仍四肢无力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年4月15日三诊：关节疼痛较前减轻，仍四肢无力，以前方变红参为15 g，6剂。

2018 年4 月22 日四诊：关节疼痛进一步减轻，四肢无力好转，仍手足抽搐，以前方变白芍为24 g，藜芦为3 g，6剂。

2018 年4 月29 日五诊：关节疼痛明显减轻，四肢无力较前减轻，手足抽搐，仍手足不温、怕冷，以前方变制附子、干姜均为12 g，6剂。

2018年5月6日六诊：关节疼痛基本消除，大便正常，四肢无力进一步减轻，仍口苦口腻，以前方变黄连为10 g，6剂。

2018 年5 月13 日七诊：关节疼痛未再发作，四肢无力明显好转，仍呼吸不利，以前方加麻黄10 g，6剂。

药后诸症基本缓解，又以前方治疗80余剂，诸症消除。之后，又以前方100余剂继续巩固治疗。随访1年，未再复发。

按根据关节疼痛、手足不温、怕冷辨为阳虚；根据四肢无力、口苦口腻辨为湿热；因倦怠乏力、大便溏泄辨为气虚；又因手足抽搐、苔腻辨为风痰。以此辨为阳虚湿热夹风痰证。方以桂枝人参汤健脾益气，温阳散寒；以半夏泻心汤平调寒热，益气和中；以附子白及汤温阳散结，化瘀生新；以附子花粉汤温通散结[3]，益阴清热；以藜芦芍药汤息风化痰，柔筋缓急；以藜芦人参汤燥湿化痰，息风缓急。方药相互为用，以取其效。

2 天雄散、半夏泻心汤、百合地黄汤、附子花粉汤与藜芦芍药汤合方辨治未分化结缔组织病案

许某，男，59岁，2017年12月2日初诊。患者有多年未分化结缔组织病病史，服用中西药（具体不详）均未能有效控制症状，遂来就诊。刻诊：口眼干燥，头面部红色丘疹，大小不等，形态不一，肌肉关节疼痛，四肢困重无力，头痛，手足抽搐，手足不温，怕冷，面色不荣，口渴，欲饮热水，舌红少苔，脉沉弱。西医诊断：未分化结缔组织病。中医诊断：燥痹，辨为阳虚湿热，阴虚风痰证。治当益气温阳，清热燥湿，息风化痰，滋补阴津。予天雄散、半夏泻心汤、百合地黄汤、附子花粉汤与藜芦芍药汤合方，药用：桂枝20 g，白术24 g，龙骨12 g，生半夏12 g，黄连3 g，黄芩10 g，红参10 g，炮天雄10 g，干姜10 g，百合15 g，生地黄50 g，白芍10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，天花粉12 g，炙甘草10 g，大枣12 枚。6 剂，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2017 年12 月9 日二诊：口眼干燥略减轻，仍有头面丘疹，以前方变黄连为10 g，6剂。

2017年12月16日三诊：口眼干燥较前减轻，头面丘疹略减少，仍肌肉、关节疼痛，以前方变制附子为12 g，天花粉为24 g，6剂。

2017年12月23日四诊：口眼干燥、肌肉关节疼痛较前又有减轻，仍手足抽搐，以前方变白芍为24 g，藜芦为3 g，6剂。

2017年12月30日五诊：口眼干燥、肌肉关节疼痛进一步减轻，仍四肢乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年1月6日六诊：口眼干燥、肌肉关节疼痛明显减轻，头面丘疹基本消除，手足转温，仍四肢无力，以前方变红参为15 g，6剂。

药后诸症基本缓解，又以前方治疗100 余剂，诸症消除。之后，又以前方继续巩固治疗60 余剂。随访1年，未再复发。

按根据肌肉关节疼痛、手足不温、怕冷辨为阳虚；根据口眼干燥、舌红少苔辨为阴虚；因四肢乏力、脉沉弱辨为气虚；又因手足抽搐、四肢沉重辨为风痰。以此辨为阳虚湿热，阴虚风痰证。方以天雄散益气温阳，通经固涩；以百合地黄汤滋补阴津，凉血补血；以半夏泻心汤清热燥湿，益气温阳；以附子花粉汤温通散结，益阴清热；以藜芦芍药汤息风化痰，补血柔筋[4]。方药相互为用，以取其效。

3 半夏泻心汤、当归四逆汤、大黄附子汤、附子白蔹汤与藜芦芍药汤合方辨治嗜酸粒细胞性筋膜炎案

贾某，男，64岁，2018年4月3日初诊。患者有多年嗜酸粒细胞性筋膜炎病史，服用中西药（具体不详）均未能有效控制症状，遂来就诊。刻诊：皮肤肌肉肿胀肥厚、僵硬疼痛，呈橘皮样，四肢肌肉关节疼痛，手足挛缩，倦怠乏力，手足不温，怕冷，大便干结，口苦口腻，舌质暗淡夹瘀紫，苔黄腻，脉沉弱。西医诊断：嗜酸粒细胞性筋膜炎。中医诊断：皮痹，辨为湿热寒瘀夹风痰证。治当清热燥湿，温阳化瘀，息风化痰。予半夏泻心汤、当归四逆汤、大黄附子汤、附子白蔹汤与藜芦芍药汤合方，药用：生半夏12 g，黄连3 g，黄芩10 g，红参10 g，干姜10 g，当归10 g，桂枝10 g，白芍10 g，细辛10 g，通草6 g，大黄10 g，白蔹6 g，制附子15 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018年4月10日二诊：手足不温、怕冷好转，仍口苦口腻，以前方变黄连、黄芩为各12 g，6剂。

2018 年4 月17 日三诊：四肢肌肉关节疼痛减轻，仍手足挛缩，以前方变白芍为24 g，白蔹为9 g，6剂。

2018年4月24日四诊：四肢肌肉关节疼痛较前减轻，仍大便干结，以前方变大黄为15 g，6剂。

2018 年5 月1 日五诊：四肢肌肉关节疼痛进一步减轻，仍肿胀僵硬，以前方加天花粉24 g，6剂。

2018 年5 月8 日六诊：四肢肌肉关节疼痛明显减轻，大便调，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

药后诸症基本缓解，又以前方治疗150 余剂，诸症消除。之后，又以前方100余剂继续巩固治疗。随访1年，未再复发。

1.1 病例收集和分组 在病人知情同意下选择患者及对照组（n=30），AD患者年龄均为＜1岁，按照文献[6，7]方法进行临床试验病例的筛查。按临床表现瘙痒、红斑、浮肿、脱皮和结痂程度分为对照组（无症状，n=30），实验组 1（轻度症状，n=30），实验组 2（中度症状，n=30），实验组 3（重度症状，n=30）四个组，抽取静脉血做免疫学检查和甲基化检测。

按根据四肢肌肉关节疼痛、口苦口腻辨为湿热；根据手足不温、舌质暗淡夹瘀紫辨为寒瘀；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因手足挛缩、苔黄腻辨为风痰。以此辨为湿热寒瘀夹风痰证[5]。方以半夏泻心汤清热燥湿，益气温阳；以当归四逆汤温阳补血，益气活血；以大黄附子汤温阳通泻；以附子白蔹汤温通散结，柔筋缓急；以藜芦芍药汤息风缓急，补血柔筋。方药相互为用，以取其效。

4 百合地黄汤、桃核承气汤、四逆散、附子半夏汤与藜芦人参汤合方辨治硬皮病案

孙某，女，34 岁，2017 年12 月3 日初诊。患者有多年硬皮病病史，服用中西药（具体不详）均未能有效控制症状，遂来就诊。刻诊：右侧手臂皮肤皱纹皱襞绷紧发亮，皮肤瘙痒，肌肉关节疼痛，心悸，胸痛，腹胀，腹痛，情绪低落，急躁易怒，大便干结，倦怠乏力，手足心热，盗汗，口渴欲饮热水，舌质红夹瘀紫，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：硬皮病。中医诊断：皮痹，辨为阴虚瘀热，气郁风痰证。治当滋阴凉血，行气化瘀，息风化痰。予百合地黄汤、桃核承气汤、四逆散、附子半夏汤与藜芦人参汤合方，药用：百合15 g，生地黄50 g，桃仁10 g，桂枝6 g，大黄12 g，芒硝6 g（冲服），柴胡12 g，白芍12 g，枳实12 g，红参10 g，制附子10 g，生半夏12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。共6 剂，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2017 年12 月10 日二诊：大便通畅，仍皮肤瘙痒，以前方变藜芦为3 g，6剂。

2017 年12 月17 日三诊：大便略溏，仍心悸，以前方变红参为12 g，6剂。

2017年12月24日四诊：皮肤瘙痒较前明显减轻，仍关节疼痛，以前方变桂枝、制附子为各12 g，6剂。

2017 年12 月31 日五诊：胸痛、腹痛基本消除，心悸明显好转，仍情绪低落，以前方变柴胡、白芍、枳实、炙甘草为各15 g，6剂。

2018 年1 月7 日六诊：皮肤绷紧略有减轻，仍盗汗，以前方加五味子12 g，6剂。

按根据皮肤皱纹皱襞绷紧、手足心热、盗汗辨为阴虚；又根据舌质红夹瘀紫辨为瘀热；因情绪低落辨为气郁；又因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因皮肤瘙痒、苔腻辨为风痰。以此辨为阴虚瘀热，气郁风痰证。方以百合地黄汤滋阴凉血；以桃核承气汤泻热化瘀，益气通经；以四逆散疏利气机；以附子半夏汤温通散结，燥湿化痰；以藜芦人参汤燥湿化痰，息风缓急，补血柔筋。方药相互为用，以取其效。

5 升麻鳖甲汤、半夏泻心汤、百合地黄汤、附子白及汤与藜芦芍药汤合方辨治系统性红斑狼疮案

詹某，女，29 岁，2017 年11 月27 日初诊。患者有多年系统性红斑狼疮病史，服用中西药（具体不详）均未能有效控制症状，遂来就诊。刻诊：面部蝶形红斑，瘙痒，口腔溃烂，肌肉关节疼痛，倦怠乏力，不思饮食，恶心，呕吐，大便干结，手足心热，盗汗，口苦，舌质淡夹瘀紫，苔白腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：蝶疮流注，辨为湿热迫血，气虚风痰证。治当清热燥湿，益气凉血，温通阳气，息风化痰。予升麻鳖甲汤、半夏泻心汤、百合地黄汤、附子白及汤与藜芦芍药汤合方，药用：升麻12 g，生半夏12 g，鳖甲20 g，当归12 g，花椒6 g，黄连3 g，黄芩10 g，干姜10 g，红参10 g，百合15 g，生地黄50 g，白及3 g，制附子10 g，白芍10 g，藜芦1.5 g，大枣12 枚，生姜10 g，炙甘草12 g。6 剂，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2017 年12 月4 日二诊：倦怠乏力好转，仍口腔溃烂，以前方变黄连为10 g，6剂。

2017年12月11日三诊：口腔溃烂基本消除，仍瘙痒，以前方变藜芦为3 g，升麻为24 g，6剂。

2017年12月18日四诊：皮肤瘙痒较前明显减轻，仍恶心呕吐，以前方变生半夏为15 g，6剂。

2017年12月25日五诊：面部蝶形红斑减轻，大便正常，仍肌肉关节疼痛，以前方变制附子为12 g，白芍为30 g，6剂。

2018 年1 月1 日六诊：面部蝶形红斑较前又有减轻，仍盗汗，以前方变百合为20 g，6剂。

药后诸症基本缓解，又以前方治疗200 剂，诸症消除。之后，又以前方100余剂继续巩固治疗。随访1年，未再复发。

按根据面部蝶形红斑、口苦、手足心热、盗汗辨为湿热迫血；又根据倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；因舌质淡夹瘀紫辨为血热夹瘀；又因瘙痒、苔腻辨为风痰；又因不思饮食、恶心辨为浊气上逆。以此辨为湿热迫血，气虚风痰证。方以升麻鳖甲汤透热益阴，补血活血；以半夏泻心汤清热燥湿，益气温阳；以百合地黄汤滋阴凉血；以附子白及汤温通散结，化瘀生新；以藜芦芍药汤息风缓急，柔筋缓急[6]。方药相互为用，以取其效。

6 乌头汤、小柴胡汤、百合地黄汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方辨治强直性脊柱炎案

李某，女，33 岁，2018 年4 月30 日初诊。患者有多年强直性脊柱炎病史，服用中西药（具体不详）均未能有效控制症状，遂来就诊。刻诊：腰背颈椎疼痛如针刺，夜间或天气异常变化加重，晨起肌肉关节僵硬，腰背胸颈活动受限，关节周围肌肉时有痉挛抽搐，情绪低落，心烦急躁，身体发热，盗汗，倦怠乏力，形体消瘦，大便干结，口苦，舌红少苔，脉沉细弱。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹，辨为寒瘀阴虚，气郁风痰证。治当温阳活血，滋阴清热，行气解郁，息风化痰。予乌头汤、小柴胡汤、百合地黄汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：制川乌10 g，白芍10 g，黄芪10 g，麻黄10 g，柴胡24 g，枯芩10 g，生半夏12 g，红参10 g，百合15 g，生地黄50 g，制附子10 g，天花粉12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草12 g。6 剂，以水1000～1200 mL 浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年5 月7 日二诊：大便基本正常，仍身体发热，以前方变百合为20 g，6剂。

2018 年5 月14 日三诊：关节疼痛略有好转，大便略溏，以前方变生地黄为40 g，6剂。

2018 年5 月21 日四诊：关节僵硬疼痛较前减轻，大便正常，仍盗汗，以前方加牡蛎30 g，6剂。

2018 年5 月28 日五诊：关节僵硬疼痛进一步减轻，身体发热、盗汗基本消除，以前方变百合为24 g，生地黄为30 g，牡蛎为24 g，6剂。

2018年6月4日六诊：情绪低落、心烦急躁基本消除，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018 年6 月11 日七诊：体重较前增加，仍有关节活动受限，以前方变制附子为12 g，6剂。

药后诸症基本缓解，又以前方治疗150 余剂，诸症基本消除。之后，又以前方120余剂巩固疗效。随访1年，未再复发。

按根据关节疼痛、天气异常变化加重辨为寒；再根据疼痛如针刺辨为瘀；因盗汗、舌红少苔辨为阴虚；又因关节周围肌肉时有痉挛抽搐辨为风；更因倦怠乏力辨为虚。以此辨为寒瘀阴虚，气郁风痰证。方以乌头汤温通阳气，益气补血，缓急止痛；以小柴胡汤清热调气，益气通降；以百合地黄汤滋阴凉血；以附子花粉汤温通散结，清热益阴；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。