艾灸联合西药治疗阳虚型抑郁症临床研究

●谢彦颖 刘亮生

随着时代的发展和社会压力增大，抑郁症已成为影响人体健康的第二大疾病，仅次于心血管疾病，成为人们越来越关注的问题。特别是2020年初新型冠状病毒肺炎的暴发对人们的生活产生了重大影响，亲人突然病故、失业率增加以及对疾病的恐惧等因素使抑郁症发病率剧增[1]。西医治疗抑郁症疗程长[2]，部分患者因对药物敏感度低而疗效不佳[3-4]。为了进一步改善抑郁症患者的临床症状，本研究通过比较艾灸联合帕罗西汀与单纯帕罗西汀治疗抑郁症的临床效果，以寻求治疗抑郁症的新方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床样本量估算根据前期预实验得出灸药联合使用的有效率为85%，单独使用药物治疗的有效率为52%。现拟进一步作临床治疗试验，设α=0.05，β=0.10，经Pearsonχ2进行样本量估算，公式如下：

采用双侧检验，P1=0.85，P2=0.52，μ0.05∕2=1.96，μ0.10=1.282，经计算n1=n2=39.53，即观察组与对照组的样本量为40。

1.2 一般资料80 例病例均来自2020 年1 月至2020 年12 月厦门市仙岳医院门诊及病房，采用区组随机法，将80位患者依次编号，然后每个编号产生一个随机数（用SPSS 软件产生）。按随机数大小，将数据小的40 个随机数分到观察组，另外40 个分配到对照组。两组患者入院时基本资料包括性别、年龄、病程、HAMD-17项评分、NE水平，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 参照《精神与行为障碍分类（ICD-10）》[5]中度及不伴精神病性症状的重度抑郁症的诊断标准。

1.3.2 中医辨证分型标准 参照2007 年版《中医诊断学》[6]阳虚证判定标准：形寒，肢末不温，口淡不欲饮或喜热饮，小便清长，大便稀溏，面色㿠白，舌淡胖、苔白滑，脉沉迟。

1.4 纳入标准①符合ICD-10 中度及不伴精神病性症状的重度抑郁症的诊断标准；②符合中医阳虚证辨证分型标准；③HAMD-17 项[7]评分≥18 分；④年龄18～70岁；⑤未服用过抗抑郁药且愿意接受帕罗西汀药物治疗；⑥知情同意并签署知情同意书，自愿受试并按要求定期治疗复查。

1.5 排除标准①伴有强烈自杀意念或既往有自杀行为者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并有心脑血管等严重危及生命的原发性疾病患者；④无法配合问卷调查者。

1.6 中止和剔除标准①出现严重不良事件或严重不良反应，不适宜继续接受试验者；②自行退出试验者；③不能坚持治疗者；④未严格按照方案进行治疗者。

1.7 治疗方法两组均以2 w 为1 个疗程，共治疗2个疗程。

1.7.1 对照组 口服帕罗西汀（乐友，浙江华海药业股份有限公司生产，规格：20 mg∕片），每次20 mg，1次∕d，早餐后顿服。

1.7.2 观察组 在对照组的基础上联合艾灸治疗。取穴：双侧肝俞、脾俞、肾俞、三阴交及百会、关元。操作方法：嘱患者取俯卧位，将内置艾条的温灸器放在背部相应腧穴上，同时操作者手持艾条以温和灸的手法艾灸双侧三阴交，艾灸时以患者自感舒适为度，时间15 min；再嘱患者取仰卧位，将温灸器放在关元穴，操作方法同背俞穴，同时操作者手持艾条以温和灸的手法艾灸百会，时间15 min。艾灸操作1 次∕d，5 次∕w（灸5次后休息2 d）。

1.8 盲法操作观察组与对照组患者采用盲法，患者在签署加入试验知情同意后，隐藏其所在组别；对患者量表评分的医生采用盲法，评价者不知患者组别。

1.9 观察指标

1.9.1 HAMD-17 项评分 由同一主治医师分别在治疗前1 d、第一个疗程结束后第1 d、第二个疗程结束后第1 d记录患者HAMD-17项的得分情况。总分≥24分为重度抑郁，18～23分为中度抑郁，8～17分为轻度抑郁，总分≤7分为无抑郁。

1.9.2 NE 水平 分别在治疗前1 d、第一个疗程结束后第1 d、第二个疗程结束后第1 d 用脑涨落图仪检测患者NE水平。

1.10 疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中临床疗效评价的减分率疗效指标制定：HAMD-17 项评分减分率≥75%为痊愈；50%≤HAMD-17 项评分减分率＜75%为显效；25%≤HAMD-17 项评分减分率＜50%为好转；HAMD-17 项评分减分率＜25%为无效。减分率=［（治疗前分数-治疗后分数）÷治疗前分数］×100%。

1.11 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，使用双因素重复测量方差分析对数据进行分析，如不符合球形检验，使用Greenhouse-Geisser进行校正，使用Bonferroni进行事后多重检验；计数资料采用χ2检验。所有统计结果以检验统计量α=0.05为显著性检验标准。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较观察组总有效率为82.5%，对照组为70.0%，两组患者总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组患者不同时间脑内NE 水平比较治疗前两组患者NE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 w 后观察组较治疗前显著升高（P＜0.01），而对照组较治疗前无明显改变（P＞0.05），观察组高于对照组（P＜0.05）。治疗4 w 后两组患者NE 水平较治疗前及治疗2 w后均显著升高（P＜0.01或P＜0.05），其中观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间脑内NE水平比较（）

表2 两组患者不同时间脑内NE水平比较（）

注：组内与第一次检测比较，△△P＜0.01；组内与前一次检测比较，*P＜0.05，**P＜0.01；组间同一次检测比较，#P＜0.05

2.3 两组患者不同时间HAMD-17项评分比较治疗前两组患者的HAMD-17 项总评分比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗2 w后两组患者的HAMD-17项总评分较治疗前均显著降低（P＜0.01），其中观察组低于对照组（P＜0.01）。治疗4 w 后两组患者的HAMD-17 项总评分较治疗前及治疗2 w 后均显著降低（P＜0.01 或P＜0.05），其中观察组低于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者不同时间HAMD-17项评分比较（分，）

表3 两组患者不同时间HAMD-17项评分比较（分，）

注：组内与第一次评分比较△P＜0.05，△△P＜0.01；组内与前一次评分比较*P＜0.05，**P＜0.01；组间同一次评分比较#P＜0.05，##P＜0.01

2.4 两组不良反应发生情况观察组出现4 例便秘、2 例口干、3 例恶心，对照组出现6 例便秘、2 例口干、1例恶心、1例头晕，均为轻度，伴胃肠道症状者予饮食调节后症状缓解，伴头晕者观察1 w 后自行缓解。

3 讨论

金元四大家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”受此影响，疏肝解郁成为抑郁症的常规疗法，但由于抑郁症病因病机的多样性，该治法亦有局限。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不张……凡阴阳之要，阳密乃固。”根据《内经》理论，明代张景岳在《类经附翼》中对“阴阳之中以阳为贵”的思想进一步阐述，提出“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。由此可见，阳气充足对人体健康有着举足轻重的地位。

近年来，有学者提出温阳法治疗抑郁症[9]，或以心为君主之官，从温补心阳入手[10]；或以脑为元神之府，从通督调神入手[11]；或以藏象理论为基础，从温补五脏入手[12]。抑郁症好发于冬春季，中医认为，春夏为阳，阳气渐长，而春为阳中之阴；秋冬为阴，阳气渐收，而冬为阴中之阴，因此在冬春两季，若人体阳气不足，导致脏腑功能低下，精气神亦不足，容易引起疾病的发生。结合抑郁症发病特点，本研究从温补肝、脾、肾三脏阳气入手，采用温阳理气法治疗阳虚型抑郁症。从现代医学[13]角度讲，冬春季日照时间短，脑内松果体分泌褪黑激素增多，进而引起情绪功能相对低下，增加了抑郁症发生的概率。

笔者在临床工作中发现，抑郁症的症状表现多为心烦易怒，神疲乏力，少气懒言，思维迟缓，食欲不佳，形寒肢冷，活动减少，舌淡胖、边齿痕，脉沉细等，皆为肝、脾、肾三脏阳气不足，阴寒偏盛之象。对于阳虚致郁的机理，火神派卢崇汉在《扶阳讲记》[14]中解释为“一方面是阳虚不能镇纳群阴，另一方面是阳虚不能安住本位而出现躁扰不宁”。清代黄元御在《四圣心源·厥阴风木》提出肾水寒、脾土湿、肝木郁是郁病的主要病机，由此可见抑郁症的发病与肝、脾、肾三脏阳气不足密切相关。

南宋时期窦材在《扁鹊心书》言：“保命之法，灼艾第一。”倡导“保扶阳气为本”“大病宜灸”的思想。因此对于阳虚型抑郁症，治疗首选艾灸[15-16]。治疗所取穴位为肝俞、脾俞、肾俞、三阴交、百会、关元。《灵枢·百病始生》言：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病其于阴也。”《难经·六十七难》云：“阴病行阳……俞在阳。”肝、脾、肾三脏属阴，背俞穴是脏腑之气输注之所，位于背腰部属阳，因此治疗肝、脾、肾三脏之病首选肝俞、脾俞、肾俞[17-19]。三阴交为足厥阴肝经、足太阴脾经和足少阴肾经三条阴经的交会穴，能够调和三条经脉的阴阳气血[20-21]。百会为督脉要穴，位于头部巅顶，头部为“精明之府”，灸之具开窍醒神之功，并且灸百会能够升举阳气，协助肝气升发调达[22，23]。关元位于任脉上，深藏人体元阴之气，根据阴阳互根之理，灸之亦能调补阴阳之气[24]。

本项研究结果显示，治疗2 w 后，观察组及对照组HAMD-17 项量表总分值明显降低（P＜0.05），说明两组的治疗方式在治疗2 w 后都能明显改善抑郁症患者的临床症状；治疗4 w 后，观察组总有效率优于对照组，并且观察组与对照组各期评分差异显著（P＜0.05）；治疗后观察组NE 水平显著高于对照组（P＜0.05），说明帕罗西汀结合艾灸肝俞、脾俞、肾俞、三阴交、百会、关元能取得更好的临床效果。观察组经过2个疗程的治疗，HAMD-17 项评分中第3、11、13 项评分与对照组比较差异显著（P＜0.01），考虑11、13 项主要涉及躯体症状，说明结合艾灸治疗能够明显改善阳虚型抑郁症患者乏力、疼痛等躯体不适；“阳气者，精则养神，柔则养筋”，躯体痛苦感减轻，自杀念头（第3项）也随之减少。

目前抑郁症患者总体临床有效率为67%[25]，而文献报道帕罗西汀临床有效率为63.2%[26]，本研究中帕罗西汀的有效率为70.0%，在预试验结果中帕罗西汀的临床有效率为52%，可能与预试验中纳入的样本量较少、数据偏倚性较大有关。本研究表明，中医辨证论治阳虚型抑郁症，巧妙配合艾灸疗法，能够提高抑郁症的临床疗效，显著改善抑郁症患者的躯体症状。但限于本研究样本量较小，此方法的推广应用还应建立在临床多中心、大样本研究之上，且其临床作用机制也值得进一步研究探讨。