许陵冬主任运用膏方治疗糖尿病肾脏疾病经验

2021-01-03马杰睿许陵冬

中外医学研究 2021年32期

马杰睿许陵冬

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的微血管并发症，也是终末期肾病的主要原因之一[1]。其发病机制与遗传、代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、炎症反应、氧化应激等方面相关，尚未完全明确[2]。临床常表现为蛋白尿、水肿、腰酸腰痛、乏力、食欲缺乏、恶心呕吐等多种症状。疾病进展过程中，心血管事件的发生率和死亡率不断增加[3]。通过早期筛查，及时干预，严格控制血糖、血压、血脂，降低蛋白尿，可相对延缓病程，但目前没有药物可以阻止终末期肾病的发生[4]。

许陵冬主任中医师为江苏首批老中医学术经验继承人，师从江苏省名中医龚丽娟主任医师，从事肾内科诊疗工作30余年，对DKD的中医综合治疗经验丰富。许主任认为DKD为本虚标实之病，以脾肾亏虚为本，湿热瘀阻为标，组方强调扶正祛邪、健脾开胃、因时制宜等原则。笔者有幸跟随许主任学习，现分享其运用膏方治疗DKD经验，以飨同道。

1 理论基础

膏者，肥也。膏方最早见于《黄帝内经》，是以动物脂肪为原料，主要供外用涂抹患处。宋元明清时期的膏方多为狭义膏方，单纯应用于冬令三九时节进补。如南宋《洪氏集验方》中的琼玉膏，有补虚健脾之功效。近现代膏方在内容、形式、临床运用等方面更为丰富，逐渐发展为广义膏方，即“煎膏代汤丸”。秦伯未认为膏方有“救偏却病”之义，不再拘泥于补益[5]。因病程中纯虚无邪的情况较为少见，常兼夹气滞、痰浊、血瘀等病理因素，补益时辅以祛邪，动静结合、攻补兼施可加强疗效[6]。膏方组方以辨证论治为基本准则，考虑到患者性别、年龄、体质、病情、生活条件、饮食习惯等方面的不同，量体裁衣，灵活选方用药[6]，从而调和气血阴阳，祛除痰、湿、瘀、毒，恢复人体各脏器正常的生理功能，达到治病求本的目的。

膏方味甘、滋腻，易碍胃、壅滞气机，但并非DKD患者的禁区。文献[7]《黄帝内经素问》曰：“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也”。在中医“治未病”理论指导下，膏方对延缓DKD的发展及预防终末期肾病的发生有着重要意义。就其病机而言，膏方更适合早期、中期患者服用，此时湿热、瘀血等邪气不盛，血糖、肾功能控制尚可，虽有慢性并发症，但疾病处于非活动期，各脏腑功能未衰竭[8]。现代膏方便携、易储存、服用方便，浓缩后有效成分含量增加，长期服用效用和缓，尤其适宜慢性及消耗性疾病的日常调护，故而在肾脏疾病的治疗上应用广泛[9]。

2 组方要点

2.1 扶正祛邪

蛋白尿是DKD的主要表现。文献[10]《诸病源候论》曰：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”。脾胃为先天之本，化生精微，由肾封藏，脾气不升，肾气不固，清浊俱下形成蛋白尿。导师认为DKD的基本病机为肾虚湿瘀，以脾肾亏虚为本，湿热瘀阻为标。治疗时益肾健脾以扶正，活血清利以祛邪。早期患者大多气阴受损，又兼夹虚火，可见头晕、耳鸣、口干、五心烦热等气阴两虚之象，治当益气滋阴，兼清虚火。补气宜选用太子参、西洋参、南北沙参、淮山药等甘凉之品益气养阴，不可过于温燥。而养阴药大多甘寒滋腻，脾胃弱者易助生痰湿，故常选用生地黄、麦门冬、石斛、芦根等养阴生津以免助湿碍脾。中期蛋白尿迁延不愈，阴损及阳，脾肾阳虚，水湿内停，症见疲劳乏力，眼睑及双下肢浮肿，午后加重，腰膝酸软，四肢不温等脾肾阳虚之象，治当温补脾肾，扶阳利水，补阳宜选山茱萸、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿等补而不燥之品。若郁而化热，湿热内蕴，热重于湿者选用石韦、黄柏、车前草、猫爪草等清热利湿，湿重于热者选用茯苓、泽兰泻、玉米须等淡渗清利。阴液耗伤，血脉痹阻，治当活血化瘀，久病入络者可加全蝎、水蛭等虫类药搜剔通络。

2.2 因时制宜

文献[7]《黄帝内经素问》云“冬三月，此谓闭藏”，肾为封藏之本，故冬季是服用膏方补肾藏精的最佳时节[11]。然而四季更迭，“五脏应四时，各有收受”，若患者存在或“虚”或“实”的疾病困扰，四季皆可服用膏方。许主任用药顺应“春生、夏长、秋收、冬藏”的季节变化特点，同时结合个人体质情况，运用“四时膏方”顺势而治。

春主升发，内应于肝，此时应侧重疏肝理气，肝气郁结者可用陈皮、木香、佛手、香附、玫瑰花；肝血不足者可用当归、川芎、白芍。夏季阳盛于外，内通于心，汗泄过多易损心阴。若阳气升发太盛，肾水难济心火，则心肾不交，治以清热养心、益气生津为主，兼滋阴安神，选用黄连、莲子心、焦山栀、淡竹叶、知母、生地黄、天麦冬等。此外夏季南方气候潮湿炎热，可配伍芳香化湿药，如砂仁、豆蔻、藿香、佩兰、薏苡仁等以化湿行气。临床亦常用石斛与天花粉药对，石斛味甘、微苦、性微寒，具有润肺益胃生津、清热滋阴益肾的作用，天花粉性甘寒，《本草汇言》曰其“从凉药而治火渴”。而两者相配，可清肺胃虚热、滋养胃肾阴液[12]。秋日燥邪当令，最易伤肺，肺与大肠相表里，常见咳嗽咳痰、口咽干燥、口渴喜饮、大便干结等临床表现，治当清肺润燥、益胃生津，多选沙参、麦冬、川贝母、百合、杏仁、桔梗等。冬季阳气潜藏，是滋阴潜阳，补肾益精的最佳时节，根据气血阴阳亏虚的不同，分别遣方用药。气虚者可选用黄芪、人参、党参、白术、山药、蜂蜜、饴糖等；血虚者可选用当归、熟地黄、赤芍、龙眼肉、阿胶等；阴虚者可选用麦门冬、南北沙参、玉竹、生地黄、百合、枸杞子、黑芝麻、龟板胶、鳖甲胶等；阳虚者可选用盐杜仲、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、益智仁、烫狗脊、核桃仁、鹿角胶等。

2.3 健运脾胃

脾胃为后天之本，导师在膏方中常佐以健脾运胃之品，以防补益药滋腻碍胃，壅滞气机，选用炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲、炒鸡内金等健脾开胃，木香、砂仁、陈皮、佛手等调畅气机，枳壳、桔梗升清降浊，苍术气味辛香，为运脾要药。此外，夏季患者食欲欠佳，易食生冷及辛辣刺激之物，久则脾胃受损。此时若大量使用药性滋腻之物，更易困阻脾胃。故夏令膏方不能一味进补，可去温补药及阿胶、熟地等滋腻厚味之品，以清补为主，并以鳖甲胶收膏。

3 病案举例

患者，女，78岁。初诊日期：2018年11月29日，主诉：尿检异常7个月余。患者于2018年4月8日因尿检异常于当地医院就诊，查24 h尿蛋白定量519.1 mg，诊断为DKD，长期口服中药保肾治疗，病情稳定。今为求膏方治疗遂至本院门诊就诊。现症见：形体肥胖、腰膝酸软、口干、纳谷可、泡沫尿、夜尿多、大便调、夜寐尚安、舌暗红有紫气，苔薄黄腻，脉细。患者既往有“高血压病、2型糖尿病”病史，血压血糖控制欠佳。西医诊断：糖尿病肾脏疾病。中医诊断：尿浊。中医辨证：气阴两虚、湿热下注证，冬季拟膏方益气养阴，补肾摄精，兼以清热利湿。处方如下：生黄芪200 g，太子参 150 g，麸炒白术 150 g，茯苓神各 150 g，生熟地各 150 g，酒萸肉 150 g，牡丹皮 150 g，泽兰、泽泻各 150 g，天冬、麦冬各 150 g，酒黄精 200 g，菟丝子 150 g，覆盆子 150 g，淫羊藿 150 g，玄参 150 g，巴戟天 150 g，盐杜仲 150 g，骨碎补 150 g，怀牛膝 150 g，续断 150 g，鬼箭羽 150 g，地骨皮 150 g，麸炒僵蚕 150 g，白花蛇舌草 150 g，石韦 150 g，虎杖 150 g，醋莪术 150 g，黄蜀葵花 150 g，醋延胡索 100 g，葛根 150 g，佛手 100 g，郁金 150 g，麸炒苍术 120 g，鸡血藤 300 g，麸炒枳壳 120 g，木香100 g，炒酸枣仁 150 g，生麦芽 150 g，绞股蓝 150 g，鳖甲胶100 g，阿胶100 g。上方熬膏，每日早晚各1勺，温水调服。

二诊：2019年2月11日，患者腰膝酸软减轻、口干不显、夜尿多、大便偏溏。舌质暗红有紫气，苔薄白，脉细。上方去玄参、怀牛膝减为100 g，葛根、生黄芪改为300 g，加炒薏苡仁150 g，夏枯草150 g，地锦草 150 g。

三诊：2019年4月11日，患者腰膝酸软不显、鼻干明显、时有鼻衄、下肢抽筋、夜尿仍多。舌质红有紫气，苔薄黄，脉细。复查ACR 518.2 mg/g。上方去巴戟天、熟地黄、阿胶，黄蜀葵花加至300 g，加黄芩 100 g，侧柏叶 100 g，墨旱莲 150 g，木瓜150 g。

四诊：2019年6月28日，患者活动后心慌、下肢抽筋、不耐久行、无腰膝酸软。舌质红有紫气，苔薄黄腻，脉细。近期体检示空腹血糖、血脂偏高，上方加地锦草 150 g，荷叶 200 g，红曲 30 g，生麦芽 200 g，生薏仁 200 g，佩兰 150 g，百合 150 g。继服膏方1料。

五诊：2019年8月30日，患者诸症好转、夜尿减少、舌脉同前。8月20日复查尿常规：尿蛋白 2+；ACR 332.4 mg/g。上方加至石韦 200 g，加另焦栀子 150 g，车前草 150 g，白英 150 g。继服膏方1料。

六诊：2019年10月31日，患者尿频尿急、无尿痛、无尿灼热感、下肢抽筋时作。舌质红有紫气，苔薄白，舌底脉络迂曲，脉细。复查ACR 350 mg/g。上方加三七粉 100 g，盐知母 100 g，盐益智仁 150 g，龟甲胶150 g。继服膏方1料。

七诊：2019年12月26日，患者服用膏方症情平稳、尿频尿急减轻、夜尿多、尿沫偏多、舌脉同前。复查尿ACR 605.2 mg/g；糖化血红蛋白6.8%。上方去车前草、知母，加金蝉花150 g，桑葚150 g，金樱子150 g。继服膏方1料。

八诊：2020年4月23日，患者诉夜间口干明显、夜尿频多、尿沫多。上方去龟甲胶，加天花粉150 g，焦栀子 150 g，夏枯草 150 g，桔梗 60 g，黄柏60 g。患者目前已服膏方两年余，病情平稳，复查血糖、血脂、肝肾功能、尿ACR等指标稳定，仍在门诊随访治疗中。

按文献[7]《黄帝内经素问》曰：“肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。患者平素喜食油腻，脾胃受损，运化失职，阴津亏虚，燥热内生，津伤气耗，累及至肾，肾失封藏，出现腰膝酸软，尿沫增多，夜尿清长。热灼津液，血行不畅，产生瘀血，故舌暗红有紫气。苔薄黄腻乃湿热之象，脉细属气阴两虚之征。综上所述，患者以脾肾气阴两虚、湿热瘀阻肾络为主要病机，当治以益气养阴，补肾摄精，兼以清热利湿。故初诊方用四君子汤益气健脾，合以六味地黄丸益气健脾、滋阴补肾，配以菟丝子、淫羊藿、巴戟天、盐杜仲、续断温肾助阳，天麦冬滋阴润燥，醋延胡索、郁金行气活血，骨碎补、醋莪术、鸡血藤、牛膝活血祛瘀，牡丹皮、绞股蓝、白花蛇舌草、黄蜀葵花、石韦、虎杖清热活血、利水渗湿，覆盆子收敛固涩，僵蚕化痰散结。地骨皮与鬼箭羽为常用药对，地骨皮善清内热，鬼箭羽入血分，长于破血散结，活血消肿止痛。同时，现代药理研究表明地骨皮、鬼箭羽具有较好的降低血糖功效[12]。为防滋腻碍胃，以麸炒苍术、神曲、生麦芽健运脾胃，佛手、木香、麸炒枳壳行气，葛根升清，茯神、炒酸枣仁养心安神，收膏以鳖甲胶、阿胶共奏滋阴、补血之功。该方既调补脾肾、滋阴以治本，又清热活血以治标，补而不滞，标本兼顾，故收获满意疗效。

导师根据四时气候、症状及辅助检查结果不同，及时调整方药。二诊患者腰膝酸软，大便溏薄，故怀牛膝减量，葛根、生黄芪加量以健脾升清。三诊天气回暖，患者鼻干鼻衄，去熟地、阿胶等滋腻之品，加用黄蜀葵花、黄芩等清热泄浊，侧柏叶、墨旱莲凉血止血。四诊患者空腹血糖、血脂偏高，加地锦草、荷叶、生薏仁、佩兰等清热利湿。五诊恰逢盛夏炎热，加石韦、焦栀子、车前草加强清热之功。六诊秋冬交际，患者舌底络脉迂曲，尿频尿急，加三七粉活血化瘀，益智仁、龟甲胶益肾固摄。七诊患者蛋白尿增多，加金樱子收敛固涩。八诊患者口干明显，加天花粉、焦栀子、黄柏、桔梗滋阴清热。