针灸治疗轻度认知障碍研究进展

苏萌，王盛春

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014；2.山东第一医科大学附属省立医院,山东 济南 250021)

轻度认知障碍(Mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的过渡状态，认知功能下降为其主要临床表现，部分患者可伴有记忆力减退。研究显示，每年约有5%～10%的MCI患者进展为痴呆[1]，对脑组织造成不可逆损伤，因此积极治疗MCI尤为重要。MCI的病因及发病机制尚不明晰，临床多使用胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏等对MCI进行干预，但其疗效仍需进一步验证，目前尚无MCI的成熟治疗方案[2-3]。近年来，针灸疗法被广泛应用于MCI的临床治疗中，诸多基础研究显示[4-6]，针灸可能通过改善胆碱酯酶系统异常状态、调节海马区突触可塑性及缓解中枢系统炎症反应等途径改善MCI患者认知功能。现将针灸治疗MCI的相关研究进行归纳与总结。

1 针刺治疗

中医学认为MCI以肾虚为本，血瘀、痰浊为标，病位在脑，与肾、脾、肝、心四脏密切相关[7]，针刺治疗MCI多选取局部(头颈部)腧穴，配合远端辨证取穴，治法上以补肾益髓为主，可兼顾祛瘀化痰。针刺可以疏通经络，畅达气血，调整病变脏腑，使脑髓得以充养，从而改善认知功能。

1.1 头针治疗

中医学认为：“脑为元神之府，人身之大主”“脑气筋入五官脏腑，以司视听言动”，头为诸阳之会，头部通过经络与人体诸脏腑相关联，刺激头穴可以升阳开窍、醒脑益智。在MCI的治疗中，应用较广泛的头针疗法有靳三针、于氏头针、焦氏头针、国标头针及方氏头针等，针刺方法以丛刺、透刺和排刺为主[8]。诸多研究表明，头针可以通过抑制细胞炎性因子的释放、促进脑部血供、建立侧支循环等，发挥改善认知功能的作用。

杨琳等[9]采用国标头针对MCI患者进行临床观察，取患侧额中线、顶中线、顶颞前斜线及顶颞后斜线，联合高压氧疗法，经过4周治疗后，头针联合高压氧组在MMSE及MoCA评分方面均高于单纯高压氧治疗组(P<0.05)。张去飞等[10]使用八卦头针疗法观察40例MCI患者，八卦头针以百会为中心，距百会旁开1、2、3寸为3组八卦穴，3组交替取穴。2个月治疗后，患者在认知能力、日常生活活动功能及血浆Hcy水平方面均有不同程度提高。Zhang H等[11]观察头皮穴疗法对MCI患者的临床治疗效果，将233例患者随机分为药物组、头针组及辨证针刺组，头针组选穴百会、四神聪、风池及神庭，辨证针刺组在头针组选穴的基础上增加辨证取穴，药物组口服尼莫地平。结果表明，头针组及辨证针刺组在MMSE评分、图片识别及画钟试验等方面明显均优于药物组，头针组和辨证针刺组在改善患者认知方面无明显差异，可能与患者往往合并多种证型而临床试验仅辨证为一种证型有关。周驰等[12]采用国标头针对MCI患者进行临床观察并探讨其机制，头针取穴顶中线、额顶线、额中线、额旁1线和额旁2线，治疗后患者血清Aβ、S-100β及BDNF含量均有明显变化，MMSE、MoCA评分显著提高，头针治疗MCI的作用机制可能与调整血清Aβ、S-100β及BDNF水平相关。刘琳[13]应用于氏头针丛刺法对30例MCI患者进行临床观察，选取额区和项区，以刺激大脑额叶及改善脑血流量，配合口服安理申，治疗30 d后，总有效率达86.67%。

1.2 体针治疗

陈悦琦等[14]采用通督调神组穴针刺法对32例MCI患者进行临床观察，针刺选穴百会、四神聪、神庭、印堂、安眠、合谷、神门、三阴交及太冲，并与假针刺组对照。结果显示，8周治疗结束后，两组患者MoCA和MMSE评分均较前提高，且观察组优于对照组，提示该针刺法对改善MCI患者认知功能有积极影响且排除针刺期待效应。梁翠梅等[15]观察不同时程针刺(3次/周，共治疗10周组、2次/周，共计15周组)对108例血管性MCI患者的影响，取穴百会、神庭、和双侧本神、悬钟、三阴交、风池。经过治疗5、10、15周及随访的MoCA评分比较，得出每周两次治疗可以有效提升患者MoCA评分且具有更好的远期疗效。聂亚朋等[16]重视从脏腑论治MCI，主张调五脏虚实可改善脑功能，应用五脏俞联合常规针刺方法治疗脑卒中后MCI患者30例，经过2个月的治疗，总有效率达90%。张萃等[17]将100例乳腺癌化疗致MCI患者随机分为针刺组和假穴浅刺组，针刺组选用益气调神腧穴，如百会、四神聪、神门、气海等。根据入组后4、8、16、24周时的MoCA及MMSE量表评估结果，认为针刺益气调神穴位可显著改善乳腺癌化疗致MCI患者的认知功能，尤其表现在改善患者记忆力、注意力、语言及回忆能力等方面。刘奕蕾等[18]使用通督调神法治疗MCI患者30例，针刺取穴百会、神庭、强间、脑户、风府、大椎和神道，经过1个月治疗，总有效率达86.67%。周瑞等[19]以MMSE、MoCA、BI量表评估及经颅多普勒检查为观察指标，评价调任通督针刺法对30例脑梗死后MCI患者的治疗效果，该针刺法主穴选取百会、神庭、印堂、气海与关元。治疗21 d后，患者认知能力及日常生活能力均得到不同程度提高，脑内血管调节能力及脑血流灌注情况均得到改善。王淑华等[20]运用调神益智针法对25例脑梗死后MCI患者进行临床观察，针刺取穴百会、四神聪、完骨、天柱、风池、四白、人中、内关、丰隆、三阴交和太冲，经过3个月的治疗，MoCA评分有明显改善。

1.3 电针治疗

电针是将脉冲电流作用于人体的一种治疗方法，在一定程度上代替了人工行针，在增强针刺刺激的同时调动人体经络的电生理特性，调节人体组织功能。在MCI的治疗中，电针的频率及波形多选取低频疏密波，避免了单一波形易疲劳的缺陷，强度以患者耐受为佳。Eun Jin Yang等[21]观察电针疗法对MCI沙土鼠认知功能的影响，通过Y迷宫试验评定MCI沙土鼠的空间识别记忆能力并采用Western Blot检测神经炎性蛋白的表达。结果表明，电针太溪穴可以改善MCI沙土鼠的认知功能，可能与电针可以降低其海马区内Toll样受体4、TNF-α等神经炎性蛋白的表达有关。林志诚等[22]采用电针百会穴联合认知功能训练及口服多奈哌齐对19例帕金森病MCI患者进行临床疗效观察，6周治疗结束后，患者TMT明显降低，MMSE及MoCA评分明显升高，提示电针百会联合认知功能训练及口服多奈哌齐可以改善患者执行能力及认知功能。周俊英等[23]将120例MCI患者随机分为观察组和对照组，对照组行认知功能训练，观察组在其基础上电针百会、神庭，1个月治疗结束后观察组有效率达91.67%，且在改善患者认知功能及调节血清IL-6及TNF-α炎性反应递质水平方面优于对照组。徐建国等[24]对30例MCI患者电针四神聪、百会、神庭及风池穴，对照组仅口服尼莫地平，临床观察结果表明，电针疗法同尼莫地平疗法治疗MCI有效率相当，而电针疗法在改善患者的总体认知水平方面疗效更佳。

2 灸法治疗

有学者认为MCI的病机属本虚标实，心血虚、脾气虚为主要的病理因素，故灸法治疗本病的原则在于“虚则补之”。贾新燕等[25]观察调神益智艾灸法对MCI患者认知功能及睡眠的影响，取百会、神庭、神门、内关、丰隆、太溪、太冲等调神益智穴位，8周治疗结束后，患者MoCA及PSQI等指标较空白组均有明显改善。严宏达等[26]使用渗透力更佳的蕲艾条对MCI患者大椎、肾俞施灸法，联合认知功能训练，总有效率达84.44%，该联合方案可以改善患者认知功能及日常生活能力，提高了患者的生活质量。罗本华等[27]认为自由基代谢失衡参与了MCI的发病，观察药线灸对MCI患者血清iNOS、GSH-Px水平的影响，研究表明MCI患者确有氧自由基损伤机制，药线灸可以升高患者GSH-Px水平、降低iNOS水平，改善氧自由基损伤机制。朱才丰等[28]研究发现通督调神灸可以降低MCI大鼠海马BACE-1、PS-1 基因的表达水平从而抑制Aβ过度表达，并阻断Aβ过度表达引发的炎性反应来改善认知功能。

3 针刺联合其他疗法

3.1 针刺联合西药

当前临床中尚缺乏针对性治疗MCI的西药，多使用胆碱酯酶抑制剂、ω-3脂肪酸等改善痴呆药物。针刺联合西药疗法中常用的西药有尼莫地平、盐酸多奈哌齐及奥拉西坦等。WANG S等[29]将126例脑梗死后MCI患者随机分为3组，分别采用针刺法、口服尼莫地平法及针刺联合尼莫地平法进行为期3个月治疗，针刺取穴百会、四神聪、四白、风池、完骨、天柱、人中、神门、内关、丰隆、三阴交和太冲。比较3组患者在治疗前后及治疗结束后3个月随访时MoCA评分变化，认为三种疗法均可改善脑梗死后MCI患者的认知水平且在治疗结束后3个月内仍有持续疗效，针刺联合尼莫地平法疗效较单一疗法更佳。陈园园等[30]观察调神益智化痰针刺及该针刺法结合尼莫地平对27例MCI患者痰浊阻滞证候评分的影响。3个月治疗结束后，针药联合组总有效率对比针刺组差异显著，且针药联合在改善患者痰浊阻滞症状方面效果更好。刘霄霄等[31]采用针刺联合尼莫地平治疗脑梗后MCI患者14例，经MoCA量表评价，针药联合疗法较单一针刺或单一药物疗法在改善患者认知功能方面效果更佳。

3.2 针刺联合中药

李素梅等[32]应用针刺联合补气活血通络汤治疗37例MCI患者，该汤剂可以保持神经元细胞膜的稳定性，从而修复受损神经元，益脑针刺法选取百会、四神聪、风池等穴位，患者较单一使用药物组认知功能改善显著。罗磊玲等[33]观察针刺联合中药对脑卒中后MCI患者的疗效，认为痰瘀化热为该病的主要致病因素，遂使用清热化瘀逐痰的黄连温胆汤联合益脑针法，在提高日常生活能力及改善认知方面较单独使用尼莫地平疗效更好。马光兴等[34]亦运用黄连温胆汤联合针刺治疗脑卒中后MCI患者，总有效率为93.15%，除改善患者认知外，该疗法亦可降低患者同型半胱氨酸水平、减轻神经元损伤、抑制神经细胞凋亡等。吉贞料等[35]观察益智活血汤联合益脑针刺法对49例脑卒中后MCI患者的康复效果，评价指标除MoCA、ADL等能量表外，亦记录了不良反应。结果表明，益智活血汤联合益脑针刺法有效率达97.96%，且恶心、呕吐、乏力等不良反应出现率明显低于口服盐酸多奈哌齐组。苏莹等[36]以辨证论治为原则，采用栝楼桂枝汤加减联合针刺治疗MCI，有效率为86%，且治疗中无不良症状出现。

3.3 针刺联合认知功能训练

认知功能训练是以脑的可塑性为前提的一组干预方法，神经细胞在外界刺激下可自行修复其结构和功能，神经通路得以重建，进而改善认知功能。Meta分析[37]显示，长期、持续的认知功能训练能有效提高MCI患者认知功能。孙佳等[38]以补益脑髓、化痰通窍为原则，应用针刺联合认知功能训练治疗50例MCI患者，经过4、8、12周的认知功能及生活能力等评价，得出针刺联合认知功能训练疗法较单独认知功能训练效果显著且预后良好。潘小华等[39]采用针刺联合认知功能训练对40例MCI患者行临床观察，针刺在智三针、四神针的基础上选择双侧足三里、神门、太溪配穴，认知功能训练重点为提高记忆能力、计算能力及保持注意力等，有效率达80%。卜满云等[40]对40例MCI患者行针刺联合认知功能训练，总有效率为92.5%。张静萍等[41]观察针刺联合认知功能训练对MCI的临床疗效，针刺主穴选取百会透太阳，经过8周治疗后，总有效率为91.6%。

4 结语

针灸治疗MCI的方法较为丰富，如头针、体针、电针、灸法及针刺联合其他疗法等，以上方法在改善患者认知、提高日常生活能力等方面均收效显著。针灸治疗MCI的机制研究在动物实验和临床研究中均有涉及，研究显示针灸治疗MCI与Aβ的神经毒性机制、氧自由基损伤机制、细胞因子的炎性反应机制、脑血流灌注机制等关系密切，值得开展进一步研究。MCI作为阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)预防和治疗的新靶点，笔者主张针对MCI应早着手、重治疗、控发展。针灸治疗MCI选穴多以头部穴位，如百会、四神聪、神庭等为主，在辨证论治的原则下，配合循经远端取穴，通常选用督脉、胆经、胃经、脾经、膀胱经、心经及心包经腧穴，治法上以“虚则补之”为本，强肾精、益气血，同时兼顾“实则泻之”，化痰浊、行血瘀等，从而头窍得清，脑髓得充，最终改善认知。在针灸疗法的选择方面，诸多研究已证实联合疗法较单一疗法在改善患者整体认知等方面优势明显，较单一针刺疗法，笔者更主张针药并用以及尽早且持续地进行认知功能训练。

但在针灸治疗MCI的相关研究中，仍有很多缺点和不足亟待完善，如MCI主要的诊断和临床评价标准仍局限于心理学量表的评估，存在一定的主观局限性，据报道MCI患者在颅脑的磁共振成像、正电子断层成像及脑脊液标记物检查等方面均有一定的特异性表现，可以此为切入点进一步研究从而丰富MCI的客观诊断标准，提高诊断的准确性与疗效评价的客观性；在研究对象的选择上，大多缺少样本量的估计，且样本量较少，影响了实验结果的科学性和可信度，可以开展多中心、大样本的临床研究；对于治疗周期的选择，多局限于2个月内，且缺少随访或随访时长较短，都影响了远期疗效的评价；在组别的设计方面，大多数研究均忽略了MCI患者在患病1年内其认知能力有自行恢复及好转的可能，故空白试验组的设置不可忽视；在针刺疗法的质控方面，不同人在腧穴的定位及针刺操作和手法方面有一定差异，且电针疗法没有统一的波形和频率及时长标准，均影响了疗效评价的科学性；当前临床中缺乏针刺治疗MCI的系统性治疗方案，可以借助数据挖掘等统计学方法进行大量的文献研究进一步整理和归纳，探寻其治疗规律；针刺治疗MCI的机制研究仍处于初级阶段，需要在现有研究基础上深入挖掘，在分子生物学及血液流变学等领域开展更多的动物及临床试验。希望随着现代科技的进步和科研方法的完善，早日形成针灸治疗MCI的系统性诊疗和评价方案，有效防止MCI向AD转变，提高MCI患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。