张久亮教授治疗冠心病临界病变经验

许雅婧，杨 鹏，张久亮

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合心内科，北京 100029）

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]。我国心血管病患病率处于持续上升阶段，据报道目前患病人数约2.9 亿，其中冠心病患者约1100 万[2]，严重危害人类的健康，给家庭和社会带来沉重的负担。冠心病临界病变指冠状动脉造影显示血管管腔狭窄度为50%～70%的病变[3]，可出现斑块破裂或进展为冠状动脉狭窄程度更加严重的病变，临床上导致急性冠脉综合征的发生，重者可导致猝死。

张久亮教授从事中西医结合临床三十余年，擅长于心脑血管疾病的治疗；从中医角度对于冠心病临界病变的病位、病因病机及治疗方法有独到的见解，通过中西医结合治疗冠心病临界病变取得很好的疗效。笔者在跟师学习过程中，将其治疗冠心病经验总结如下，并附案例一则。

1 对于冠心病临界病变病位、病因病机的认识

在中医体系中冠心病临界病变归属于“心痛”范畴。准确的确定病位、病因病机是治疗中的关键。

病位：根据《内经》等中医典籍所述，未因发病而死亡的冠心病，病位在“心包络”而非在“心”。其依据有2 点：（1）《灵枢·邪客》述：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则伤心，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。此段经文阐释了“心包”为“心”之外卫，起到代心受邪的作用。此即后世“心包代心受邪”理论的源头。（2）《灵枢·厥病》将心痛分为真心痛及厥心痛，其中真心痛必然导致死亡，如经文所述“旦发夕死，夕发旦死”；厥心痛并未导致死亡。综合分析经文可知，对于未死亡的心痛病而言，病位在“心包络”而非在“心”。

病因：根据《灵枢·贼风》关于“故邪”的种类、成因及存在部位的阐述，结合黄元御对该段经文的注解：“旧有湿气，或有恶血，阻其经脉，梗而不流，偶因喜怒饮食乖常失度，伤其脏腑”。提出藏于血脉之中的“痰瘀故邪”为心痛病的病因。

病机：根据经文及相关文献所作的分析，心包在《内经》中为一脏，在《内经》亦称之为“膻中”，其功能如《灵枢·海论》所述：“膻中者，为气之海”；及王冰所阐释：“膻中主气以分布阴阳”。也即是心包络为气海，接受、蓄积宗气，并将其输布于一身[4]。

心包络即为一脏，需要气血的濡养。故而心痛病的病机是心包络自身之脉为“痰瘀故邪”所痹阻，扰乱其气血运行而导致心包络病。主要表现之一，心包络自身之脉为痰瘀故邪所痹阻，使气血不荣而致疼痛。如《内经》所述“血虚则痛”。表现之二，心包病导致宗气蓄积、输布异常（虚损），则出现无力、胸闷、短息等诸多气虚表现。

2 冠心病临界病变的治法及方药分析

冠心病临界病变的治疗，以涤除心包之脉中的痰瘀、补益心包为主的治疗原则。并根据该病本虚标实的病机特点，及发作期缓解期不同的证候，在治疗上有不同的侧重点。其中发作期标实为主，治疗上重通，即祛除痰瘀故邪，行气活血止痛。缓解期以本虚为主，治疗上以补益为主，兼涤除痰瘀，调节气机。

根据以上原则，拟膻中舒补汤，处方如下：太子参12g、炒白术12g、茯苓10g、炙甘草3g、黄芪12g、熟地黄15g、当归、12g、白芍15g、半夏8g、陈皮6g、苏子6g、厚朴6g、浙贝母6g、桃仁5g、红花5g、牡丹皮6g、土鳖虫6g、水蛭5g、姜黄5g、柴胡3g、远志6g、元胡8g。

其中太子参、黄芪、炒白术、炙甘草、熟地黄、当归、白芍补益心包气血；半夏、陈皮、茯苓、浙贝、丹皮、桃仁、红花、土鳖虫、水蛭、姜黄、元胡涤除心包痰瘀、活血止痛；柴胡、远志、苏子、厚朴可引药入心包、调控心包气机（心包属于厥阴），诸药合用，共奏祛邪补虚之功。根据证型的加减是：阳虚阴盛者，加薤白、桂枝、黑附子、肉桂等；阴精不足者，增加熟地黄用量，或加麦冬等；肝火旺加炒栀子、丹皮等；脾虚者可增加白术、太子参等药的剂量。

3 病案举例

患者男性，64 岁，因间断胸闷、胸痛2年，加重2 个月，于2018年10月30日来我科住院检查。患者2年前无明显诱因出现间断胸闷、胸痛，位于胸骨中下段胸骨后，持续约5min，休息可缓解，未予治疗。1年前行冠脉CTA 检查，发现“冠状动脉管壁不规则伴钙化斑块及混合斑块形成”（具体治疗不详）。2 个月前上述症状再次出现并反复发作，遂来我院就诊。既往糖尿病病史20 余年，脂肪肝1年。入院刻下症：偶有胸闷、胸痛，饮食可，睡眠可，二便调。舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，少苔，脉细。入院后相关检查结果：心梗四项均正常范围；血脂：CHO 3.95mmol/L、TG 1.02mmol/L、HDL-C 1.09mmol/L、LDL-C 2.46mmol/L；血糖：GLU 5.32mmol/L、HbA1c 6.4%；ECG、UCG 等均未见异常；冠脉造影报告： 左主干未见狭窄性病变，TIMI 血流3级；左前降支中段狭窄25%～50%，TIMI 血流3 级；LCX 中段狭窄70%，TIMI 血流3 级；右冠状动脉中段狭窄50%，TIMI 血流3 级。西医诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。中医诊断：心痛（气阴两虚证）。治疗：采用中西医结合治疗，在患者原降糖药物治疗基础上，增加阿司匹林肠溶片100mg qd +普伐他汀钠片40mg qn 降脂稳定斑块，同时服用中药膻中舒补汤加减，处方：太子参15g、茯苓10g、炙甘草5g、黄芪10g、熟地黄12g、当归10g、白芍15g、苏子5g、厚朴5g、半夏6g、陈皮8g、桃仁10g、土鳖虫6g、姜黄8g、瓜蒌15g、檀香5g、白豆蔻4g、薤白10g、桂枝3g、醋香附6g、元胡8g、石斛12g、麦冬15g、桔梗5g。患者连续服中药1年，其后间断服用，胸闷、胸痛等症状较前有所改善。2020年11月来我院复查，心梗四项、血脂、TG、HDL-C、LDL-C、GLU、HbA1c 均正常；ECG、UCG 等均未见异常。行冠脉造影检查：LAD 中段狭窄25%，TIMI 血流3 级；LCX 中段狭窄25%～50%，TIMI 血流3 级；RCA 近端狭窄25%，中段狭窄25%，TIMI 血流3 级。

根据患者症状及舌脉四诊合参分析，患者主因痰瘀故邪阻滞心包络之脉，气血不荣则出现胸痛，宗气蓄积，疏布异常则胸闷，心慌，故而在治疗时兼顾补泻，补益心包气血，养血滋阴，同时化痰祛瘀，行气止痛。患者在西药治疗基础上，配合间断口服中药治疗，在症状及影像学检查上均有所改善，取得较好的治疗效果。

4 结语

现代医学对冠心病临界病变的治疗与冠脉严重狭窄、急性心肌梗的治疗有所区别[5]，其治疗目的是稳定或逆转斑块，所用方法为降脂+抗血小板治疗。张久亮教授根据中医典籍提出冠心病临界病变的病位在心包络自身之脉，病因病机为痰瘀故邪痹阻该脉；治疗原则为祛除痰瘀故邪，补益心包气血，调畅心包气机，标本兼治，文中案例证明此法疗效较好，可为临床中西医结合治疗提供有益的思路。