黄力教授从“气、血、水”论治慢性心力衰竭经验

陶诗怡，杨德爽，姚睿祺，陈 颖，黄 力

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合心内科，北京 100029）

心力衰竭具有发病率高、致死率高和难治愈的特点[1]。目前，临床多使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI 和强心剂等治疗心衰，取得了一定疗效，但同时可能导致肝肾损伤、离子紊乱、晕厥等诸多不良反应[2]，一定程度上限制了该类药物的临床应用。黄力教授善于灵活运用气血水理论治疗心衰，在益气、活血利水的同时，兼顾阴阳、攻补兼施，取得了良好的临床疗效，现总结如下。

1 病因病机

心衰以虚为本，气虚为始动因素，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物，气虚、血瘀和水停三者亦相互累及[3，4]。“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”、“水化于气，亦能病气”，心气虚衰则鼓动无力，而致血行不畅，瘀血逐生，水饮渐停，阻于心脉发为痛痹、喘促诸症。然痹阻日久则脉气不行、心失所养，以致心衰加重或迁延反复，水饮、痰湿等病理产物也随之酿生，又进一步阻滞气机，加重气虚。可见，气虚、血瘀和水停与心衰的发生发展密切相关，三者互为因果。

2 论治要点

2.1 益气通阳，升降兼顾

黄力教授认为心衰以心气虚为本而五脏相关[3]，以心肾阳虚、气化无力为要。治疗以通阳为先，而通阳必先化浊，化浊必先运脾，运脾尤需益气。临床上黄力教授常以黄芪为君，其既善补气，又善升气，能升举下陷之大气，同时可配性凉之知母以制黄芪之温。又以附子、人参固护心肾之阳、培气之本。白术、山药、党参等能健脾益气、行气宽中，可益后天气血生化之源，山萸肉温补肾之先天元气，又能收敛气分之耗散，诸药合用使虚陷的宗气得充得升，或合用紫石英补肾纳气，重镇安神。又可配前胡、葶苈子、桑白皮等泻肺平喘，升降相宜，陈皮、枳实、香附等疏肝行气、理气通滞。

2.2 活血利水，祛邪而不伤正

黄力教授认为，“宗气不下，脉中之血凝而留止。”血瘀可在心气虚的基础上进一步发展而来，并可贯穿着慢性心衰的整个病程，尤其是在心衰晚期，瘀血内阻是导致水肿难消，病情恶化的主要因素。“血不利则为水”，瘀血又会进一步妨碍水液代谢，导致水湿加重。黄力教授强调在温阳、活血化瘀的基础上，合用利水消肿之品。在用药配伍上，常以三棱合用莪术，二药辛散苦泄，既入血分，又入气分，二者相须为用可加强破血行气、祛瘀散结之功，可用于血瘀、寒凝等所致的诸般痛症。红花辛、温，秉辛散温通之性，桃仁味苦通泄，二者均入心、肝血分，善通血滞，相伍为用，活血祛瘀、通经止痛力强，是治疗多种瘀血阻滞病证的要药。川芎辛香行散，温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞，为“血中气药”，功善止痛，为治气滞血瘀之要药，对于心脉闭阻、胸痹心痛者，常配伍丹参、降香、延胡索、郁金等活血止痛，或加三七活血消肿、祛瘀定痛，具有化瘀不伤正的特点。益母草、泽兰辛散苦泄，前者主入血分，后者温通行滞，二者合用既能活血化瘀，又能利水消肿，对水瘀互结的水肿尤为适宜，亦可配伍大腹皮、香加皮、马鞭草等活血行水消肿之品。

2.3 阴阳双补，互根互用

黄力教授认为，阳虚水停是心衰的基本病机，但阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之心衰病人限制饮水，长期大量使用利尿剂易致阴液亏损，故临床多见阴阳两虚之证，故治疗中要兼顾阴阳，正如张景岳所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”黄力教授强调阴阳互根，所以在应用大剂量的附子、干姜、人参扶助阳气的同时，可多配用麦冬、五味子、白芍、阿胶等滋阴之品，阴阳双补。此外，合用大剂量的熟地黄能明显地增加心衰患者的尿量，改善心衰的症状。

2.4 攻补兼施，复方合治

黄力教授认为，在心衰疾病的发生发展过程中，多因虚致实而呈虚实错杂之疑难重症，其可兼瘀血、水湿、燥屎等实邪，此种情况下，扶正之时当不忘祛邪，即在益气或补益阴阳的同时加以活血祛瘀、利水化饮之品，而鉴于单方的作用较为局限，故建议复方合治，各司其属[5]。对于气虚血瘀为主者，黄力教授常用补中益气汤、保元汤合桃红饮，气滞血瘀者合用升降散、血府逐瘀汤，阳虚水泛、水饮凌心者常用麻黄附子细辛汤、四逆汤、真武汤、苓桂术甘汤等，心脾两虚、水泛肌表者用归脾汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等，阴虚水停者常合用猪苓汤，水饮内停、郁热肠间可用己椒苈黄丸等。此外，对于兼见他症者，多加用酸枣仁面、柏子仁、远志等养心安神，龙牡、珍珠母等重镇降逆，玳玳花、八月札、合欢皮等疏肝理气，玉米须等利尿消肿。

3 医案举隅

患者男性，37 岁，2020年3月17日初诊，主因“反复腹胀、下肢水肿6年，加重2 个月”就诊。患者2018年、2019年因“腹胀、双下肢水肿”多次就诊于外院，查氨基末端脑钠钛前体（NT-proBNP）波动在1250～1375ng/ml，UCG示左右房明显扩大、二尖瓣少量反流、左室射血分数（LVEF）波动在30%～40%，胸片示肺淤血，B 超示肝淤血、脾大，诊断为心衰、缩窄性心包炎，肝淤血，脾大，间断口服西药治疗，未见明显疗效。刻下症：腹胀，双下肢可凹性水肿，心悸、憋气，巩膜黄染，口干苦、口臭，牙龈出血，纳、眠欠佳，便溏日约2 次，尿黄少，舌淡暗、苔花剥，唇暗，脉滑数。查NT-proBNP 1725ng/ml。西医诊断：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA）、缩窄性心包炎、肝淤血，脾大。中医诊断：心衰。证型：气虚血瘀、水饮阻滞、内有热结。治法：益气健脾、活血利水，兼以清热。方药：生黄芪30g、炒白术20g、党参15g、升麻10g、柴胡10g、当归15g、茯苓30g、茵陈15g、猪苓20g、益母草20g、泽兰20g、山栀10g、三棱8g、莪术8g、苦参15g、甘松15g、五味子15g、鳖甲10g、柏子仁30g、莱菔子10g、紫石英20g、马鞭草20g，14 剂，浓煎100ml，日1 剂，早晚温服。西药：螺内酯片20mg Bid，沙库巴曲缬沙坦钠片100mg Bid，呋塞米片40mg Qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg Qd，盐酸曲美他嗪片20mg Bid。

3月30日二诊，患者述下肢水肿及颜面水肿明显减轻，尿量增加且颜色由深黄色转为淡黄色，腹胀、气短、胸闷、巩膜黄染诸症俱减，口臭、牙龈出血消失，食纳增加。目前仍有畏寒，时有腹胀，受凉后明显，耳鸣、大便稀溏、舌淡暗、苔薄白微腻。遂于原方去山栀、苦参、甘松、柏子仁、莱菔子、马鞭草，加鳖甲10g、桂枝10g、赤芍12g、乌药10g、仙鹤草30g，改生黄芪40g、炒白术30g、当归12g、茵陈10g、莪术10g、紫石英30g。煎服法同前。

4月13日三诊，患者述下肢水肿基本消退，时有眼睑及颜面浮肿，余症俱减，唇暗，舌淡暗苔少。于二诊方去桂枝，加大腹皮10g，改党参12g、茵陈12g、三棱10g、莪术12g、鳖甲12g、乌药8g。煎服法同前。

后每2 周复诊1 次，2020年8月复查超声心动图示双房增大，二尖瓣轻度反流，LVEF 50%。随访1年，得知患者腹胀、水肿等症状明显改善，可做轻度家务活，慢行可超过1000 米，病情平稳，期间复查NT-proBNP 波动在700～800ng/ml，LVEF 40%～50%。嘱定期复诊。

按语：患者虽系青年男性，但病程较长，症状明显，属中晚期心衰。其平素心悸气短、胸闷憋气、畏寒，便溏，此为心气亏虚，真阳不足的表现，故以生芪、炒白术、党参等益气健脾，益后天气血生化之源。阳虚及阴，故见苔花剥，以猪苓汤、五味子养阴利水。患者肺循环淤血，双下肢可凹性水肿，颜面部水肿，面色、唇色暗，舌色紫暗，为心衰中后期痰饮停滞、瘀血阻络之表现，且瘀血贯穿着慢性心衰的整个病程，尤其是在心衰晚期，瘀血内阻是导致水肿难消，病情恶化的主要因素。因此，强调在温阳、活血化瘀的基础上，合用利水消肿之品，常用三棱、莪术、鳖甲、二苓、泽兰、益母草、仙鹤草、马鞭草等活血利水、通络祛瘀。尿黄少、口干苦、口臭、牙龈出血，是体内郁热、郁而化火所致，故以茵陈、山栀、苦参等清热利尿。二诊患者诸症好转，口臭、牙龈出血消失，遂于原方去柏子仁、莱菔子、山栀、苦参等，并增加生芪、莪术剂量以增强益气活血之功。三诊诸症俱减，水肿偶发，恐有伏邪之嫌，故加大腹皮利水祛湿，增加三棱、莪术等以增强活血化瘀之效。