直肠前突的诊疗进展

2021-01-03徐红丽李保松

中国医药科学 2021年10期

樊鹏任翔徐红丽李保松

滨州医学院附属医院结直肠疝外科，山东滨州 256600

我国成人慢性便秘的患病率为4%～10%，其患病率随年龄增长而增加，女性患者尤甚[1]，不仅影响患者的生活质量，同时可能引起心脑血管等一系列并发症，对健康乃至生命都产生威胁，造成明显的经济和社会负担。便秘的病因包括功能性、器质性和药物性[1]，直肠前突容易引起粪便通路的机械性梗阻，引起排便费力、排便不尽、排除困难[2]，甚至需辅助排便，是参与便秘病因中一项关键的器质性病变，在便秘的综合治疗过程中，直肠前突的治疗越来越受到广大外科医师的重视，现本文分别就直肠前突的发生、诊断、治疗及术后并发症做一综述。

1 直肠前突的发生及诊断

直肠前突即直肠前壁与阴道后壁的一部分向阴道疝出，又叫直肠前膨出[3]。直肠前突多见于经产妇，在分娩胎儿时位于阴道后壁与直肠前壁的直肠阴道隔承受高压使相关的弹性纤维断裂，有时伴随产钳及阴道侧切的应用，盆底肌肉腱膜、结缔组织、肛提肌和阴部神经等多处损伤，更容易使阴道后壁受损[4]。且停经后的妇女，身体各机能下降，直肠阴道隔部位的弹性纤维减少变薄，更易发展为直肠前膨出，故而有学者提出广义的病理生理学概念，认为直肠前突就是直肠阴道隔的缺陷[5]。

它的主要症状为排便费力、大便不尽及肛门阻塞感，常伴会阴区坠胀不适，更有排便困难者常手指按压肛周及阴道后壁协助排便。直肠指检可在肛管上方的直肠前壁扪及易突入阴道的囊状薄弱区，严重者可将阴道后壁推至阴道外口[6]。排粪造影是诊断直肠前突的主要检查方法，可见到直肠前壁向前突出，钡剂难以通过[7]。排粪造影检查可监测直肠前突的深度进而将其定义为轻度（0.6～1.5 cm）、中度（1.6～3.0 cm）、重度（≥3.1 cm）[8]。近年来，超声、CT、MRI等技术亦被逐步应用于盆底疾病的诊断，其中超声诊断直肠前突具有准确、迅速、无创、可重复检查等优势，已在临床工作中得到广泛应用。

2 直肠前突的治疗

2.1 保守治疗

适用于初发及轻度直肠前突患者或临床症状不明显者[9]。①调整饮食：多食粗粮或富含纤维的蔬菜水果，多饮水，多运动，定期排便；②药物控制：可选用一些预防便秘的药物，近年来中医中药对直肠前突的治疗取得进步，逐渐受到人们青睐，但不建议采用泻剂或灌肠；③生物反馈治疗：生物反馈治疗作用实际上是建立在直肠前突常伴有肛门失弛缓（盆底协同障碍）的基础之上的，更有最新一项研究证明其比缓泻药更有效，出现肛门失弛缓的有症状直肠前突患者应在决定手术之前尝试生物反馈治疗[10]。

2.2 手术治疗

直肠前突作为引起出口梗阻便秘的常见原因之一，其治疗方法复杂、多样，目前尚无统一手术标准。本文在文献复习基础上对直肠前突手术指征总结如下：患者临床表现典型且经影像学检查明确诊断，持续正规保守治疗3个月无明显好转者；重度直肠前突且用手按压阴道壁辅助排便者，且无并发其他引起便秘的疾病[11]。随着越来越多学者的探讨，直肠前突的术式变的种类繁多，无论手术是经肛门、经阴道、经会阴入路，其目的就是消除薄弱区，加强直肠前壁的支撑作用，现将各类术式叙述如下。

2.2.1 注射疗法 ①硬化剂注射。消痔灵注射液作为常用的硬化剂，原理是将硬化剂注射于直肠黏膜下层，产生无菌性炎症，使其萎缩硬化粘连于直肠肌层[12]，手指伸进阴道将薄弱的直肠前壁顶起，经肛入路将15～30 ml的消痔灵注射液垂直注入黏膜下，回抽无血，方可注药，注射后注意按摩，使其均匀。此法仅适用轻中度患者，注意注射深度，文献报道过深有引起直肠阴道瘘的风险[13]。②肉毒素注射法。将A型肉毒素用生理盐水稀释至50 U/ml，在直肠内超声引导下于耻骨直肠肌两侧及肛门括约肌前部三个部位[14]，注射总量为30 U，该法简单，不良反应少，但远期疗效欠佳，需多次重复注射治疗。

2.2.2 经肛门缝合修补术

2.2.2.1 闭式修补法 ①Block法。提起薄弱区中心，用弯血管钳将薄弱区的基底部行纵行夹闭，沿血管钳用丝线自下而上纵行连续缝合，缝合深度达黏膜肌层，向上缝至耻骨联合处，为了避免排粪障碍，缝合时应下宽上窄[15]，此法适用轻度的直肠前突患者。②Sulivan法。与Block法的不同之处在于不用血管钳钳夹，用可吸收缝线呈“烟卷式”间断缝合，即从薄弱区一侧进针，深达黏膜肌层，另一侧出针，约缝4～6针即可[6]，相当于前壁柱状缝合而使直肠阴道隔加强。此法亦仅限于轻度直肠前突患者。③胶圈套扎法。跟处理内痔原理一致，是利用小橡胶圈套于松弛黏膜的根部，血运受阻，促使黏膜缺血、坏死、脱落，从而达到治愈的目的，缺点是黏膜脱落时有引起大出血的风险[16]。将齿线上的直肠前壁薄弱区细分成多个区域，大致呈下宽上窄的等腰梯形，将每个区域的中心提起用套扎器套扎，向上逐渐减少套扎点，套扎完毕后会触及增厚的直肠前壁[16]。④闭式荷包缝合术。镊子提起薄弱中心处向下牵拉呈“囊袋状”，在牵拉的直肠前壁上均匀用可吸收线行荷包缝合后，收紧打结，使前壁黏膜增厚呈紧绷状态，当效果欠佳时可在周围再荷包缝合或在原荷包上方行两次“8”字缝合[17]。

2.2.2.2 开放式修补法 ①Sehapayah法。在齿线上方0.5 cm于直肠前壁做一长约6 cm的纵行切口，深达黏膜下层，暴露肌层，根据前突程度向切口两侧游离黏膜，为避免损伤阴道及减少出血，可左手食指深入阴道[17]，顶起直肠前壁，呈张力状态，然后用丝线将两侧肛提肌与暴露的肌层间断缝合并收紧打结。然后将两侧切口游离的黏膜瓣修剪，并用可吸收线缝合关闭。该法适合较小的直肠前突。②Khubchandani法。在直肠前壁齿线位置行长约2.0 cm的横切口，在切口两端各行长约7 cm的纵切口，保持下宽上窄，大致呈倒置的“V”形，沿横切口向上游离黏膜肌层瓣（必须含肌层）超过直肠阴道膈薄弱部分[18]，用可吸收线分别间断横行、垂直缝合3～4针，加固直肠阴道隔，切除多余黏膜，将黏膜肌层瓣边缘与齿线缝合[18]，最后间断缝合两侧纵行切口。该法对重度的低位直肠前突患者效果较好。③补片修补术。在直肠前壁正中齿线上方行纵切口，暴露薄弱的直肠阴道隔，沿黏膜下层向切口两侧潜行游离[14]，游离范围超过薄弱区边缘，选取大小合适的补片，置入游离好的间隙内，展平补片，用可吸收线将补片与两侧肛提肌边缘及会阴中心腱缝合固定，最后将游离的黏膜瓣修剪覆盖并缝合。

经肛门手术操作简单，对合并其他肛管疾病也能同时处理，不足之处是不能一次性解决同时伴有膀胱突出及阴道后疝的问题，当肛管狭窄时此术式也将受限。

2.2.3 经阴道修复术

2.2.3.1 三角形切开修补术显现术野，阴道后壁做一等腰三角形切口，下宽上窄，切口长度须超过薄弱区上下缘，一般长约7 cm，钝性分离阴道后壁黏膜，直至完全显现阴道黏膜下的肌肉组织，先将阴道括约肌、直肠纵肌、部分环肌以及两侧的肛提肌横行缝合，随后再间断纵行缝合黏膜，关闭创面，故而消除薄弱区域[19]。

2.2.3.2 荷包缝合法纵形切开阴道后壁黏膜，切口为3 cm左右，充分游离切口两侧黏膜，使松弛的直肠阴道隔及肌肉得以暴露[19]，将其提起并以可吸收线作荷包缝合，收紧缝线打结，注意止血，黏膜切口边缘作适当修剪予以间断缝合以加固阴道后壁，有学者将以上术式加以改良，最后缝合时将阴道黏膜切口最上缘与阴道口皮肤作横行缝合，使纵切口变为横缝合切口[20]。改良后的术式疗程短，后遗症少。经阴道手术术野洁净，解剖清晰，对于合并阴道后疝及阴道后壁损伤的患者也能Ⅰ期治愈，且换药方便，便于护理，此术式亦可适用于肛管狭窄患者，但存在术后疼痛重，易发阴道狭窄，性功能受障碍等缺点[21]。

2.2.4 经会阴修复术在阴道与肛门之间作一弧形切口，长约5 cm，依次逐层切开，分离至齿线水平上约2.5 cm，折叠缝合直肠阴道隔6～8针，间距约0.5 cm，再将两侧肛提肌边缘与暴露的阴道横肌间断缝合，直至消除直肠前壁薄弱区为止[22]。此术式因不经肛门和阴道，感染率显著降低，同上术式一样，即手术部位局限，不能同时处理伴随的其他肛周疾病[18]。

2.2.5 经腹腹腔镜下直肠前突修复术全麻建立气腹后，切开腹膜反折沿直肠前壁探查，超声刀游离Denonvilliers筋膜至盆底，助手可将右手食指伸入肛门加以协助[23]，将直肠阴道隔用可吸收线连续缝合加固，在腔镜下也可同时修补松弛的阴道后壁，在此情况下在直肠阴道壁之间放置合适的补片也是可行的。但因腹腔镜手术占用人员多、腔镜视野下缝合困难、手术耗时长、住院费用高，以及患者需要全麻，风险较高，目前已较少采用此法。

2.2.6 经肛门吻合器直肠切除术 STARR是近年来意大利学者A.Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，跟痔上黏膜环切术（PPH）治疗痔疮的原理一致[24]，环形切除松弛的黏膜组织，利用吻合钉的钉合及异物刺激，产生无菌性炎症，黏膜组织产生瘢痕粘连固定于肌层，直肠前壁的张力得以加强。术式如下：腰麻或骶管麻醉后使患者呈截石位，消毒铺巾并扩肛，置入肛门撑并固定，于齿线上7 cm的直肠前壁黏膜下层面从截石位9点到3点半圈行半荷包缝合，暂不打结，同法于齿线上5 cm、3 cm的直肠前壁上分别缝半荷包，3个半荷包尽可能拖拉松弛的黏膜组织，置入痔吻合器，从肛门撑一侧缓慢放入金属挡板，压住直肠后壁，避免环状切除吻合时侵及直肠后壁，收紧半荷包缝线并打结，从吻合器侧孔引出向外牵拉，触摸阴道后壁光滑，无明显荷包缝线，收紧吻合器打开保险装置并激发[25]，保持30 s后缓慢取出吻合器，有出血点时行“8”字缝合，同法处理直肠后壁，吻合器激发切除松弛的直肠后壁黏膜组织，当有吻合处有黏膜隆起时可予以修剪，注意止血，油纱填塞，术毕。此术式对于重度直肠前突疗效显著，但双吻合器的高额费用增加了患者负担，使其推广及普及受到一定限制。另外改良后的STARR术式采用了双荷包缝合单吻合器切除，以及改良后的降落伞式缝合、吻合器选择性痔上黏膜环切（TST）的应用也取得令人满意的效果[26]。

2.2.7 经肛门腔镜切割缝合器直肠前突修补术（Bresler术）患者麻醉成功后取改良折刀位，充分消毒扩肛，食指探查确定薄弱范围，用3把组织钳钳夹松弛的直肠前壁黏膜层及黏膜下层（钳夹范围超过前突位置，一般为齿状线上1.5～7 cm），以腔镜切割缝合器（45或60型号）沿直肠纵轴夹闭提起的前壁薄弱组织，激发闭合器离断组织，可吸收线缝合并修剪多余突起的黏膜组织，此术式纵向切除前壁松弛凹陷部分，使直肠黏膜得以紧缩，改善直肠顺应性，效果显著[27]。

除以上术式，还有各术式的联合应用，硬化注射加前壁柱状缝合，PPH+直肠前壁柱状缝合等，加固直肠阴道隔更加明显，使手术效果更有保障。