“清平养”从肝论治不寐的中医研究进展

闫壁松 董 莉 张 婷 景 华

海军特色医学中心海空勤中医科，上海 200052

不寐病，中医又称“不得卧”“目不暝”“不得眠”[1]，临床上以经常无法获得正常睡眠或睡眠后疲劳得不到缓解为特征的一类病证，主要临床表现为夜不得寐、夜寐不安、寐而不酣、时寐时醒、醒后不寐；严重者甚至出现彻夜不寐的临床表现[2]。《内经》曰：“阳气盛则阳桥陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》曰：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短”。近年来，随着恶性肿瘤、心理障碍、心脑血管系统疾病、慢性疲劳综合征等疾病患者数量的增加，不寐病患者的就诊量也在逐年递增。此外，由于生活压力过大、情志失调、不健康饮食等生活习惯，或因从事特殊职业导致不寐病患者发病年龄呈低龄化趋势[3]。同时，不寐的发病也与长期从事高强度、高风险职业相关，然而多数患者经实验室及影像学检查后未发现明显的器质性病变。在患者的初步治疗过程中很难进行彻底的根治，需转至更高一级的医院进行就诊，部分患者暂时靠药物缓解[4]、完成多种量表测试以进一步明确诊断[5]。因此，通过中药汤剂、针灸、拔罐、推拿、刮痧等传统医学方法治疗不寐病显得尤为重要，中医通过“针、灸、药”联合方式对不寐病进行综合治疗为传统医学的新方向[6]。中医认为不寐病的病理变化为阳盛阴衰，阴阳失交，病位主要在心、脑，脏腑与肝、脾、肾有关[7]。《血证论》曰：“肝藏魂，人寐则魂游于目，寐则返于肝”，说明不寐病与传统医学中“肝”的生理病理功能存在密切关系。肝体阴而用阳，肝在不寐病的发生发展中起到重要作用，不寐病从肝论治又有清、平、养之分，本文就从肝论治不寐病作如下概述。

1 中医从肝论治不寐病

1.1 清肝法临床治疗不寐病

临床上有部分不寐病患者表现为入睡困难，恶梦频多，通宵不能入睡，腰膝酸软，神疲乏力，口干，究其病因多为肝失疏泄，郁而化火，上扰心神，下耗肝肾之阴。不寐病临床治疗虽以重镇安神为主，但若不辨虚实，不明脏腑，一味使用重镇安神之药，往往临床效果欠佳。全国名老中医董湘玉自拟“滋阴重镇安神汤”，方中用川楝子为佐药，疏肝泄热[8]，临床治疗不寐病效果极佳。胡兰贵教授从清肝的角度治疗不寐病，以清肝宁心汤为主要方剂，治疗肝火扰心型不寐[9]。通过使用传统经方，以“方中有药，药中有方”为主要组方思想，方中以钩藤为君药，清肝稳阳，佐以丹参、珍珠母、夏枯草、酸枣仁、当归、合欢皮等宁心安神之品，共达治疗不寐病之功效。辽宁中医药大学于睿教授善用柴胡疏肝散治疗肝气郁滞型不寐病；血府逐瘀汤治疗瘀血阻滞型不寐；治疗气郁多日，久病化火的患者则用龙胆泻肝汤，以清肝泻火之法治之，临床上取得了显著效果[10]。清肝法虽然没有被中医内科不寐病章节收入，但根据中医基础理论“同病异治”“异病同治”的思想，不必拘泥于临床常见证型，清肝法早已融入不寐病的临床治疗思路中。赵悦[11]通过数据发掘也发现山东中医药大学附属医院知名专家齐向华教授在临床治疗不寐时常用的中药归经多属于肝、脾经，并未将临床常用之归经于心的药物放在首位。

1.2 平肝法临床治疗不寐病

全国名老中医王翘楚认为不寐病患者若证属肝气不疏，气郁化火，临床可用平肝法配以解郁、滋阴、降火、安神治疗不寐病，用药以柴胡、龙骨、煅牡蛎平肝，配合欢皮、夜交藤等安神之品，进而改善患者浅睡眠状态，改善因失眠造成的幻觉、幻听等症状[12]。除了使用中药汤剂，中医中药联合针刺的平肝理气法也在临床中被大量使用，取得了很好的疗效。闫雪丽等[13]发现针刺联合香附汤治疗肝气郁结型更年期失眠的疗效比单独使用艾司唑仑效果更加显著，两组治疗后的嗜睡量表（epworth sleepiness scale，ESS）、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和中医证候评分均有不同程度的改善。香附理气以达平肝之效，针刺手法辅之，二者共达疏通肝气、平肝解郁、安神助眠之效。Cui 等[14]通过研究中药失眠症状模式元素的分布及常见症状模式多导睡眠图特征，分析失眠症中医证型中症状要素的分布及联合调控。研究结果认为不寐病主要部位是脑和心脏，主要临床特征是痰热、阴虚和气滞。病机多是肝气郁结引起的致病性火和痰热引起的精神障碍。本研究样本均来自河南省中医院，结果显示，虽然不寐病病位在心、脑，但肝气郁结是引起不寐病的根本原因，因此从肝论治，平肝潜阳法对于不寐病的治疗十分重要。此外，陈聪聪[15]通过中医传承平台分析滕晶教授在治疗不寐病方面的临床用药经验规律，结果发现滕晶教授临床善用安神益智、舒肝理气、平肝熄风的方剂治疗不寐病。北京中医药大学田金洲教授治疗不寐病擅长从肝论治，田教授认为不寐多与肝密切相关，肝藏血，血舍魂，魂不入肝则生不寐，临床治疗的原则是肝魂宜安，具体治疗方案有疏肝、清肝、养肝等治法[16]。由以上研究可以发现，“清、平、养”三法并不完全独立，而是治疗不寐这一相同疾病的不同思路，在疾病发展的不同阶段、不同证型发挥各自作用。但也有学者认为治疗不寐病需将宁心安神、交通心肾、化痰理气诸法并用，对痰瘀证明显的患者，临床使用平肝降浊汤治之[17]。由此看来即使临床医家学者治疗不寐病从心、肾、痰、瘀，但处方用药仍不离肝。

1.3 养肝法临床治疗不寐病

除了清肝、平肝之外，养肝法在治疗不寐病的过程中也十分重要。有学者比较热敏艾灸与药物治疗失眠肝气郁结证的疗效，并通过临床试验探索肝气郁结型失眠的发病机制及肝胆经络的来源。结果发现将热敏性艾灸应用于肝脏和胆囊经络的穴位可以改善失眠患者肝气郁结的睡眠质量[18]。中药艾灸具有温通经络、助阳散寒之功效，其性善走窜。肝喜调达，艾灸虽非补肝之药物，但可助肝梳理气机，散结解郁。养肝之法并不等同于补肝，此时若盲目行补肝之法反而加重病情。在张婉容等[19]进行的一项随机对照试验“中也发现：艾灸疗法在绝经后情志不畅造成不寐病的治疗中优于针灸，两组患者治疗后艾灸组明显优于针灸组（P＜0.05）。通过以上临床试验可以发现，艾灸及针刺疗法可不同程度的改善患者睡眠质量及激素水平，但是否通过调养肝脏的气血阴阳而达到治疗目的，仍有待后续研究证实。袁丹丹[20]通过枣仁助眠方治疗肝肾阴虚型不寐病为中医临床医生提供新的治疗思路，该研究的试验组服用枣仁助眠方，对照试验组不寐病患者服用百乐眠胶囊，记录两组患者治疗前后的PSQI量表，结果发现枣仁助眠方治疗肝肾阴虚型不寐效果明显优于对照组，从养肝角度为不寐病提供新的治疗思路及方向。

2 讨论

2.1 中医治疗不寐病之“同病异治”多层次治疗方法

从诸多文献中可以发现：不寐病在从肝论治的诊疗思想指导下出现了多种临床诊疗模式。除了传统中医中药辨证论治的汤剂治疗，近年来其他传统中医治疗方法也陆续应用于不寐病。有研究发现穴位埋线可以减轻不同中医证型不寐病患者的症状。Xu等[21]学者对埋线缓解不寐症状进行了临床试验，将510名不寐患者分为5种证型：心脾两虚、心阴虚、心火亢盛、心气虚、胃气虚，并将这5种证型的患者随机分配到肠线埋线组，针刺组或药物治疗组。埋线组的睡眠效率价值评分在60 d后高于针灸组，但本实验的不寐分型中无肝阳上亢或者肝气郁结这两种分型。何琪等[22]运用浅刺配合耳穴压丸治疗气滞型原发性失眠并进行临床研究，探讨浅针配合耳穴压丸治疗气滞血瘀型原发性失眠的临床疗效，两组的PSQI评分以及气滞血瘀评分均较治疗前显着降低，结果显示浅针刺配合耳穴压丸可明显改善气虚型原发性失眠患者的睡眠质量、抑郁症状和病理结构，具有长期稳定的临床疗效。郭荣娟教授及其团队通过数据挖掘草药与失眠的相关性分析，基于传统中医的失眠治疗用药经验，获得了治疗不寐病的41种主要药物配伍和7种中草药新组方，郭教授认为“肝郁气滞引起的火邪”是不寐病的核心发病机制。“肝郁脾虚”和“久病传肾”是不寐的主要病程传变特征。通过中医传承支持平台，挖掘著名中医临床经验具有重要的实用价值[23]，郭荣娟教授也认为肝在不寐病的治疗中占有十分重要的地位。

2.2 不寐病的中医临床分型新论

“肝风”是中医各学科病种中经常出现的主要病因。肖烨[24]通过归纳整理姚魁武主任临床上治疗高血压病的临床思路，发现其常以调补、清降、和化三法灵活处方，并重用天麻钩藤饮。同时也提出，将肝阳上亢证做为高血压伴不寐这一疾病的主要分型并不完全准确；肝阳上亢证患者的发病年龄多为30～60岁。虽然从肝论治不寐病是一种临床新思路但单纯从肝论治不够严谨。Poon 等[25]学者在不寐患者中制订了用于中医诊断的症状清单，共分析了103项研究和9499名受试者，发现肝气郁结转化为火并用清肝、平肝法治之，在不寐病患者中占有很大比例。临床上医家常用天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型眩晕病，近年来也有大量学者运用天麻钩藤饮治疗因高血压引起的肝阳上亢型不寐病[26-28]。因此，肝气郁结及肝阳上亢应该在未来中医临床不寐病的治疗中被更多提及。

3 展望

不寐是一种中医临床常见病，治疗方法也多种多样，中药汤剂、针药结合、热敏灸与针刺结合、中药与西药联合、穴位埋线等。在本文的概述中发现不寐病的治疗仍不离气血阴阳，临证或虚实夹杂，或寒热并存，或表里兼而有之。临床上从肝论治不寐病的具体方法仍在扩大，例如热敏灸温通走窜以养肝、针刺手法平肝等均为临床上可行性很高的治疗手段。从肝论治并不等于“独取肝”，临证需兼顾其他脏腑、佐以安神宁心之品方可奏效。患者心、脑、脾、肾等脏腑临床证候已十分明显，可不拘泥于从肝论治，需用宁心、安神、健脾、补肾等药物并针刺相应穴位。随着中医中药临床药理学研究的深入[29]，治疗不寐病从肝论治的研究将会更加深入。