Embosphere微球栓塞在支气管肺癌中的应用价值

赵瑞峰 程连芝 王 冬 赵梓君

牡丹江医学院附属第二医院介入科，黑龙江牡丹江 157000

肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，起病比较隐匿，大多发现时为晚期，失去了手术切除的机会，临床上肺癌常采用化疗治疗[1]，但效果欠佳，同时化疗药物带来巨大的副作用。随着介入放射学的发展，超选择支气管动脉栓塞术（bronchialarteryembolization，BAE）治疗支气管肺癌显示出较好的效果[2-3]，临床上栓剂的种类繁多，如碘油、明胶海绵、PVA颗粒等，各种栓塞剂有着各自的栓塞特点。近年来，Embosphere微球作为一种新型栓塞剂广泛应用于临床工作中，其在肝脏恶性肿瘤的介入治疗中发挥了重要的作用，取得良好的效果。Embospherer微球生产工艺上采用精细校准，该栓塞剂具有表面光滑、亲水性好、毒性小、靶向性好、完全而永久栓塞、不易簇集、弹性结构、可压缩性、不容易阻塞微导管等特点[4]。但Embospherer微球在肺癌的应用中报道较少，根据Embosphere微球上述特性，本研究将Embosphere微球应用于支气管肺癌的栓塞治疗，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2018年1月至2019年12月进行介入治疗的支气管肺癌患者50例，男31例，女19例，年龄45～81岁，平均（67.25±2.45）岁，全部病例均经影像学及病理学检查确诊。其中中心型肺癌35例，周围型肺癌15例。病学分型非小细胞肺癌39例，小细胞型肺癌11例。选取影像学最大横截面积测量肿瘤最大直径为5.30～10.60 cm，平均（8.41±1.83） cm。患者临床表现为不同程度的咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、乏力、发热及消瘦表现，咳血患者10例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经病理学明确诊断，具有1个或多个可测量的病灶；②年龄＜90岁，预期生存期＞3个月；③初治的晚期患者不能或不愿手术者；④所有患者签署书面知情同意书。排除标准：①曾接受过放化疗；②对铂类药物有过敏史；③存在脑部转移病灶；④有凝血功能障碍或使用过抗凝溶栓药物、活动性消化道溃疡者；⑤无法控制的高血压、糖尿病、症状明显的心血管疾病及大量胸水无法平卧者；⑥化疗禁忌证。

1.3 研究方法

入院常规行血、尿、便常规、肝肾功能、离子、血糖、凝血时、心电及胸片检查，术前1 d禁食水、备皮、签订知情同意书，对于紧张患者可以术前给予镇静治疗。患者仰卧于DSA机（美国GE innova 3100）上，常规双侧腹股沟区消毒、铺巾。局部麻醉右侧腹股沟区股动脉穿刺点。采用Seldinger技术穿刺股动脉，穿刺成功后引入导管鞘，引入造影导管。X线透视下在支气管分叉水平反复操作导管寻找支气管动脉，成功后造影证实。进一步明确肿瘤的血供情况，支气管动脉是否与肋间动脉及脊髓动脉共干，是否存在异位血供。将微导管超选进入肿瘤供血动脉，避开非靶血管，先灌注化疗药物，非小细胞肺癌灌注方案为吉西他滨1.0～1.2 g（江苏豪森药业集团，国药准字H20030104），顺铂80～120 mg（齐鲁制药有限公司，国药准字H20023461），小细胞肺癌为VP16 50～100 mg（四川升和，国药准字H20045483），顺铂80～120 mg。灌注完毕后应用Embosphere微球（美国 Merit X1842832.）进行栓塞，微球直径选择500～700μm，边栓塞边造影，当显示支气管动脉闭塞，造影剂滞留时停止栓塞。术后常规进行补液、止吐、对症治疗，3周后重复治疗，连续治疗3次为一个疗程，末次治疗术后1个月进行疗效评价。

1.4 观察指标及评价标准

评价肿瘤大小的变化、临床表现的缓解情况、化疗药物副反应情况、并发症发生情况。临床表现的缓解情况为完全缓解（CR）：临床症状消失，影像学肿瘤体积减少＞50%持续4周；部分缓解（PR）：临床表现明显缓解，30%＜肿瘤体积减少≤50%持续4周；稳定（NC）：临床表现轻度缓解，肿瘤体积减少≤30%持续4周；无效（PD）：临床表现无缓解或加重，肿瘤体积增大。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%[5]。

2 结果

50例患者均成功完成介入手术，手术成功率为100%；末次介入治疗术后1个月复查选取影像学最大横截面积，测量肿瘤最大直径1.5～6.3 cm，平均直径为4.3 cm，肿瘤体积明显减小。CR患者9例（18%），PR患者35例（70%）、NC患者6例（12%）、PD 0例（0%），总有效率为88%。化疗药物副反应情况：5例（10%）患者出现白细胞、血小板降低等骨髓抑制不良反应，给予升白细胞药物及升血小板药物治疗后恢复正常；7例（14%）患者出现术后轻度恶心、呕吐，均于术后48 h内发生，对症治疗后好转；39例非小细胞肺癌患者灌注吉西他滨过程中患者均出现程度不同的咳嗽、咳痰、咽部呛辣感，给予减慢灌注速度或者稀释药物处理。2例（4%）患者术后出现下肢麻木、无力、感觉减退，考虑栓塞过程中脊髓损伤，给予高流量吸氧、扩血管、改善微循环、营养神经、糖皮质激素治疗，症状逐渐减轻，5～7 d后好转。10例咳血患者介入治疗术后咳血均消失。

3 讨论

3.1 支气管动脉化疗栓塞在支气管肺癌治疗中的应用价值

支气管动脉化疗栓塞治疗支气管肺癌的疗效较为显著，其疗效的解剖学基础为实验和大量的临床病例资料证实，肺癌组织的血供主要来自支气管动脉[6-9]，其有效率为68%～97%。小细胞癌疗效最好，可能与其对化疗药物及缺血敏感有关，其次为鳞癌、腺癌。中央型、支气管动脉供血丰富的肿瘤疗效优于周围型、支气管动脉供血欠丰富的肿瘤。另外，支气管动脉化疗栓塞与手术、放疗、全身化疗配合使用，可明显的获得较好的远期疗效[10]。

许绍雄等[11]研究78例支气管肺癌单纯经支气管动脉灌注后CR 22例（28.2%），PR 26例（33.3%），NC 23例（29.4%），PD 7例（9%），有效率（CR+PR）为61.5%。顾建平等[12]研究221例支气管肺癌经单纯支气管动脉灌注后，CR、PR、NC、PD分别为12.7%、35.7%、39.8%、11.8%，有效率为48.4%，1年与2年生存率分别为56.4%与46.9%。另外相关研究108例支气管肺癌经支气管动脉化疗栓塞后CR、PR、NC、PD分别为14.8%、49.1%、29.6%、6.5%，有效率为63.9%，1年与2年生存率分别为77.8%与65.7%[13]。结合本研究提示，支气管动脉单纯灌注即可得到较好的疗效，灌注化疗联合栓塞可提高疗效，本研究患者总有效率明显高于上述学者研究，可能与本研究患者使用Embosphere微球有关。

总结影响疗效的因素主要有：治疗次数过少，仅做1～2次治疗，因各种因素而放弃进一步治疗，或是支气管动脉因化疗药物刺激和栓塞导致管腔狭窄、闭塞，侧支循环形成，导致疗效降低；肿瘤对化疗药物不敏感，需及时调整化疗药物；肿瘤血供不丰富；肿瘤多支血管供血，仅行一支血管治疗而遗漏其他供血动脉；肿瘤有远处转移等。

3.2 Embosphere微球在支气管动脉栓塞治疗中的应用价值

栓塞剂种类繁多，既往明胶海绵和PVA颗粒在支气管动脉栓塞中得到了广泛的应用，然而明胶海绵和PVA颗粒不容易进入末梢动脉，导致栓塞效果欠满意。此外，明胶海绵会在短时间内完全降解，因此明胶海绵和PVA颗粒不是理想的栓塞剂。Embosphere微球是由不易降解的丙烯酸聚合物制成的[14]，是一种永久性栓塞剂。微球表面具有弹性和亲水性，颗粒之间不粘连，能顺利通过血管[15]。当微球到达血管远端时，可实现完全均匀的栓塞，微球的这些特征对支气管动脉栓塞治疗疾病提供了理论基础。Embosphere微球作为一种新型栓塞材料，在国内较多用于原发性肝癌的栓塞治疗，取得了较好的疗效。近年来将Embosphere微球应用于肝外疾病的介入治疗逐渐增多，本研究将其应用于支气管动脉的栓塞治疗，效果明显。

3.3 支气管动脉栓塞在咳血中的应用价值

临床上造成咳血的原因较多，呼吸系统及循环系统的疾病均可。呼吸系统常见咳血的原发病主要有支气管肺癌、支气管扩张、肺结核等。介入治疗主要针对出血症状，对原发病变的疗效一般有限，因此其疗效离不开原发病变的积极治疗。上世纪70年代，Remy等[16]首先利用支气管动脉栓塞术治疗大咳血取得了满意的临床效果，其后临床应用日益增多，介入栓塞材料对栓塞术的成功与否起着重要的作用，是保证介入栓塞疗效的关键。Corr[17]应用Embosphere微球进行支气管动脉栓塞治疗70例大咳血患者，技术成功率为90%，复发率为13%，无严重并发症；Chun等[18]报道支气管动脉栓塞治疗大咳血止血率为76.7%～96%；国内李成等[19]针对14例经内科治疗无效的中晚期肺癌大咳血行支气管动脉栓塞治疗，栓塞剂选用Embosphere微球，所有病例随访3个月以上，完全止血8例（57.1%），不完全止血4例（28.6%），无效2例（14.3%），总有效率为85.7%。本研究50例患者中，10例合并咳血，介入栓塞术后，咳血均消失，有效率为100%。

3.4 支气管动脉化疗栓塞并发症发生分析及处理原则

支气管动脉化疗栓塞的主要并发症有脊髓损伤、化疗药物相关并发症、栓塞后综合征、异位栓塞等，脊髓损伤是较为严重的并发症。脊髓损伤的主要原因为解剖学因素，胸段脊髓90%的血供来源于肋间动脉发出的根髓动脉，且此段的吻合支较少，是脊髓的相对缺血区。约5%的病例根髓动脉中最粗大的一支（Adamkiewicz动脉）发自右侧肋间-支气管动脉干，其他支气管肋间动脉也可与根髓动脉存在沟通。如果所属肋间动脉的血液不足以供应该段脊髓，则脊髓动脉缺血，可能出现坏死而引起截瘫，这是造成脊髓损伤的解剖学基础。经支气管动脉给予的药物包括对比剂、化疗药物以及栓塞剂，这些均可造成脊髓的损伤。因此，临床工作中预防脊髓损伤的方法主要有：正确识别根髓动脉，患者术前增强CT扫描是必要的，增强CT可以辨别部分根髓动脉。术中仔细分析DSA图片，发现根髓动脉时栓塞要特别小心，必须超选择插管避开根髓动脉，释放栓塞剂时采用“低压流控”的方法，避免栓塞剂的反流，必要时也可选择放弃栓塞。有时增强CT和DSA也不能够显示根髓动脉，采用旋转DSA技术，利用工作站后处理技术，多可以显示出根髓动脉情况；选择对脊髓损伤较小的对比剂和化疗药物，对比剂多选择非离子型等渗对比剂，如威视派克，禁止使用5-FU、甲氨蝶呤、VP16、平阳霉素等对血管刺激性大的药物；栓塞剂建议选择直径大于500μm。一旦发生脊髓损伤，可给予高流量吸氧、扩血管、改善微循环、营养神经、糖皮质激素治疗。

化疗药物副反应及栓塞后综合征包括恶心、呕吐、白细胞、血小板降低等，对症治疗大多可好转。血细胞降低可使用升白细胞药物及升血小板药物治疗，效果显著。避免异位栓塞的方法主要是尽可能的超选择插管，避开正常供血动脉，避免栓塞剂的反流。

综上所述，介入栓塞术治疗支气管肺癌是有效、可选择的治疗方法之一；其中Embosphere微球由于自身特点，其属永久末梢栓塞剂，可能优于明胶海绵及PVA等其他颗粒型栓塞剂，但需要大剂量样本对比分析；使用Embosphere微球栓塞在肺癌伴咳血的治疗中疗效确切；支气管动脉栓塞注意并发症的发生，尤其要避免脊髓动脉损伤。