分类分层教学在中医住院医师规范化培训中的应用

刘永辉 黄丽涛 李敏华 覃倩倩

广西中医药大学第一附属医院脑病科二区，广西南宁 530000

近年来，国家高度重视中医药事业的发展，2017 年国务院发布的《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》中明确提出，统筹发展，加强中医药人才队伍建设[1]，全面推进中医住院医师规范化培训（以下简称“规培”）。2015 年，各省全面启动以“5+3”为主要模式的规培工作；明确要求到2015 年，各省（区市）须全面启动规培工作。到2020 年，基本建立规培制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受规培[2]。目前我国的规培基地主要在三甲医院，该类医疗机构培养的学生众多，其培养目标不相一致，因此在带教工作中带来一定的难度。为了提高我国中医药人才队伍的建设，笔者以我院为例，对我院规培教学现状进行分析，并提出实行分类分层教学，为我国的规培事业发展提供借鉴。

1 当前教学现存的问题

1.1 基地承担教学任务繁重

目前中医住院医师规范化规培的基地主要在三甲医院，该类型的医院执行着各类实践教学任务，其培养的对象主要有本科实习生、医学类并轨专硕研究生、规培学员、专科进修医师。培养对象的理论基础水平参差不齐，自身所掌握的临床技能也不相同，且三甲医院的医生身兼多职，需兼顾临床、教学及科研等各方面的工作内容，任务繁重，较难全方面地的兼顾到每一项工作，因此在带教的过程中，难免会出现千篇一律的情况，然而这样的教学模式之下，不利培养高层次的临床医生。

自古以来，便有孔子主张“因材施教”，其根据学者自身的认知水平、学习能力而给予不同的教学内容及方式，促使学者能够更好地接受知识，为了培养出优秀的临床医疗人才，在师资条件有限的情况下，实行分类分层教学对规培基地来说是件意义重大的事情。

1.2 教学内容难统一

由于规培基地承担的教学对象较多，各阶层的学生的专业知识水平不同，对知识的接受能力也不同，因此教学的方式及内容应当有针对性地进行开展。本科实习生均为五年制本科生的第五年，该类型的学生初入临床，在校阶段仅进行实训课模拟，尚未实际操作过，因此动手能力较差，但由于之前未接触过临床的内容，有较强的好奇心，求知欲高，在带教的过程中可适当放手，让其进行动手操作，做到放手不放眼。

医学类并轨规培专硕研究生（以下简称“并轨专硕”）为通过全国统考的专业型研究生，该层次的学生除了进行科研能力的培养，还需在临床科室进行轮转，培养临床思维，该类学生有过临床实习经验，掌握有一定的操作技能，可独立完成常规的临床技能操作，对常见疾病有一定的认识，在临床的带教中应当引导其能对患者做出正确的诊断及掌握相应疾病的诊疗方案。除此之外还需兼顾并轨专硕的科研能力培养，科研的最终目的是应用于临床，科研实验的探究起源于临床工作，一名医生不仅需要掌握良好的临床技能，还需要有一定的科研掌控能力[3]。

规培学员多为本科毕业后的应届毕业生或已有工作单位的非应届毕业委培生，无论是应届毕业生或非应届毕业生均有一定的临床经验，掌握常规的临床技能操作，但由于培养的方向与并轨专硕略有不同，因此该类学生的科研能力相对薄弱，在培养的过程中可适当加强其科研能力的培养。此外，该类型的学生还需着重培养自主学习能力，由于临床实践是一个不断发现问题、解决问题的过程，需掌握自主学习能力方能解决问题，因此自主学习能力是一个临床医师快速成长的必备能力[4]。综合上述特点，该层次的学生当侧重培养扩宽临床知识的范围、科研能力及自主学习能力。

进修医师多来自市级非三甲医院或市级以下医院的专科医师，大多数学历为本科或专科，基础理论知识薄弱，由于见过的病种较少，临床经验匮乏，因此该类学生动手能力和临床思维能力均需要提升[5]。

鉴于各层次的学生，自身的培养目标及自身储备的知识水平均不一致，侧重的教学内容不同，采用传统方式的教学标准模式已不适用于现代社会对复合型医学人才的需求，实行分类分层教学可根据学生的专业知识水平，而制定不同的教学内容，高质量培养出新时代所需的医学人才。

1.3 轻教学重临床

通过结合我院规培学员的现状，以及查阅各省市规培的相关文献可知，轻教学重临床是现代各大规培基地所面临的问题。由于三甲医院的病患数量多，患者周转快，给临床工作者带来了很大的工作量。而多数的带教教师来自临床工作的医生，因此繁忙的临床工作无法让带教教师投入足够的精力对每位学生“因材施教”，普遍存在将规培学员当作完成临床繁琐工作的廉价劳动力的现象，导致学员得不到充分的指导[6]。实行分类分层教学可提高教学的质量与效率，对培养我院规培生具有重大意义。

2 分类分层教学的定义

分类分层教学是指根据不同的教育背景、不同的临床知识水平、不同的年龄阶段以及不同的培养方向所划分出不同群体的学生，进而实施不同的教学方式。目的是提高教学的效率、质量，以及能更加充分了解学生对学习知识的需求。

3 分类分层教学的优势

3.1 提高人才培养质量

实行分类分层教学可以有针对性地根据学生的优缺点，实行扬长避短，带教教师要善于发现学生的优缺点，并对其实行“因材施教”，这样可以让学生能够更快地接受新知识、悉知自身的优势，故而能够明确今后在临床工作中的方向，避免选择自身并不擅长的领域。一方面不耽误学生个人的发展，另一方面避免错失在医学领域上的人才，从而提高临床人才培养的质量。

3.2 营造自主学习氛围

分类分层教学主要是依据学生教育背景、既往工作的环境、实习的环境、基础理论、临床技能水平或年龄层面相近而划分层次[5]。因此在学习交流的过程中能够产生共同话题。同一层次的学生在看待临床问题时，角度较为相似，或探讨问题的内容在同一深度上，讨论具有意义性。在讨论的过程中能够有效促进临床思维的激发，建立系统的临床思维，提高个人的自主学习兴趣，进而营造出较好的自主学习氛围。

4 分类分层教学的主要内容

4.1 制定相关制度，完善管理机制

医院的职责不仅要治病救人，还承担着培养出优秀医护人员的教育任务。实行分类分层教学模式的前提之下，需制定相关制度，完善管理机制。现我院已制定有《中医住院医师规范化培训—中医住院医师规范化培养标准》（试行），《中医住院医师规范化培训—中医类别全科医生规范化培养标准》（试行）。采用以班级为单位的形式实行管理，各年级设有一个班级，各班级分别有1 ～2 名专职规培管理人员任班主任，并从学员中设有班委，协助班主任开展工作。规培学员进行分组管理，每组设有小组长，共同按照相关的培养目标、大纲要求开展教学活动[7]。分组管理，可以更好地了解到每一位学员对教学的需求，有利于反馈教学成效，以便及时改进教学的内容或方式，真正做到“因材施教”。

4.2 了解学生情况，实行因材施教

实行分类分层教学方式需对各层次的学生进行全方面的了解，方可有针对性进行“因材施教”。每一位进入规培基地的规培学员均需要进行岗前培训及考核，考核的内容包括有理论基础知识和临床技能操作，通过考核可直观地了解到本次入点规培学员的整体基础水平及临床技能能力。由于规培学员有过临床经验，对常见疾病有一定的认知，掌握的理论知识较本科实习生扎实，有自主动手操作的能力，培养时应当引导其对疾病治疗，掌握危重症情况的处理，培养其能独立接诊患者的能力。而临床技能是开展临床工作的基础，是一个合格的医师所具备的基本要求[8]，我院要求每一位规培学员需掌握轮转科室常规的临床技能操作方可出科[9]。大部分规培学员接受的教育为本科，本科阶段缺少对科研能力的培养，导致该层次的学生在科研方面较为薄弱，而科研能力是现代临床医护人员必不可缺的技能，因此我院定期组织优秀科研专家开展关于科研能力培训的讲座，提升规培学员的科研能力，以培养复合型医学人才。

4.3 强化基础知识，着重提升临床

中医学是一门实践性很强的学科，必须从理论到实践，再从实践到理论，不断的升华和认识[10]。理论是实践的基石，临床技能与科研能力的提升离不开理论知识的支撑。我院规培学员大多数为本科毕业，需进行强化基础知识，因此我院每月组织规培学员集中进行理论或经典的学习，在轮转科室中定期进行教学查房，教学查房的内容结合临床实际，并以PBL 的教学形式开展[11]。通过以上方式来强化学员的基础知识，为培养高质量的临床人才奠定基础。

4.4 完善考核机制，加强知识巩固

定期安排考核，有助于对临床知识的巩固[12]。我院规培学员在进入规培基地前需进行集中岗前培训，并安排考核，包括中西医临床基础知识、单人徒手心肺复苏术、四大穿刺术、院前急救等基础内容。我院规培学员实行轮转制度，每个科室轮转1 ～2 个月，每一科室轮转培训结束后安排出科考试，包括理论和技能考核，并要求考核合格方可出科，通过考核评估学习成效，以便结合实际对规培工作质量不断作以改进[13]。我院规培学员规培期限为33 个月，中医内科方向的规培学员分两个阶段进行，第一阶段24 个月为通科轮转，第二阶段9 个月为专科轮转，可自主选择方向，每一阶段轮转结束后均安排有考核，包括理论和技能考核，规培学员须完成第一阶段培训任务，经考核合格并通过国家执业医师资格考试，方可参加下一阶段的培训。通过完善考核机制，可有效巩固知识，达到分类分层教学的目标，培养出适合社会需求的优秀临床人才。

5 小结

1899 年，美国十大名校之一The Johns Hopkins University 医院首创规培体系，随后被英国、加拿大等各国所认同，并逐渐建立成熟的规培体系。随着我国的国力不断增强，我国于2013 年发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[14]，于2015 年全国各省、各区全面实行规培制度，由于我国的规培制度起步晚，虽取得一定的进步，但仍存在有客观性的问题，目前国内承担规培任务的基地主要是三甲医院，而三甲医院承担的教学任务较为繁重，学生众多，教师资源有限的情况下，我院实行分类分层方式开展教学工作，得到了临床带教教师与规培学员的认可，同时承认该教学方式是提高人才培养质量的重要决策。但管理部门客观上对规培的重视程度尚待加强。阶段性考核、建立长效机制和常态管理尚有不足。加大管理制度落实的监控，及时解决规培中存在的问题[15]，积极响应国家政策，为全国各地输送高质量的临床医疗人才。