张洪春教授治疗间质性肺病临床经验

窦 丹，刘 迪，李晨浩，贾元萍，张洪春

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中医肺病科，北京 100029）

间质性肺病（interstitial lung disease，ILD），又称为弥漫性肺疾病，以弥漫性肺泡炎症和间质纤维化为病理基础，主要表现为活动后呼吸困难、干咳、胸闷气急[1]。研究显示[2]，ILD 发病率在我国呈上升趋势，尤以老年人居多。由于ILD 病因的多样性和病机的复杂性，目前临床尚无统一的治疗方案。中医治疗ILD 可减轻临床症状，提升生活质量，具有标本兼治的优势。导师张洪春教授从事临床工作30 余年，治疗ILD 疗效显著。笔者有幸跟诊学习2年余，受益匪浅，现将张洪春教授治疗ILD 的经验总结如下。

1 病因病机

本病在中医典籍中并无相对应的病名，张洪春教授认为ILD 应属中医“肺痿”范畴，病位在肺，关键在脾肾，总属“本虚标实”，基本病机为肺脾肾亏虚，痰浊、瘀血、热毒互结。肺为娇脏，主气司呼吸，肺气升降正常，方可实现其宣发肃降、通调水道的功能。感受外邪时肺脏首当其冲，宣发肃降失调、肺气壅塞、气机不畅，出现咳逆上气、胸闷气喘之症候。脾肾亏虚，气血生化不足，不能温润濡养肺络，久而产生痰浊、瘀血等病理产物，痹阻肺络，因而出现肺痿的证候。《金匮要略》云：“热在上焦者，因咳为肺痿”，张洪春教授亦认为热毒为肺痿发作的重要因素。

2 治疗原则与用药特点

2.1 以补为本，气阴双补

临床许多ILD 患者，经免疫抑制剂治疗后，免疫功能失调，表现为活动后呼吸困难，或易外感、乏力、多汗。此时，患者大多肺脾肾俱虚，气阴两亏，治疗应以益气养阴、化痰止咳为主。张洪春教授治疗ILD 喜用太子参-五味子-山茱萸药对。太子参归脾、肺经，可补肺气，润肺燥，治肺脏气阴不足，药理研究表明[3]其具有抗氧化应激的作用。五味子归肺、心、肾经，能上敛肺气，下滋肾阴，为治疗久咳虚喘之要药，药理研究表明[4]其具有减轻肺组织炎性损伤，增强免疫的作用。山茱萸归肝、肾经，封藏之力较强，能补益肝肾，收敛元气，药理研究发现[5]其具有抗炎的作用。五味子偏于敛肺生津止咳，山茱萸偏于补肾固精止遗，二药合用，收敛之力增强，提高了补益肺肾的功效。

2.2 以调为要，气血并调

张洪春教授针对咳嗽、咳痰患者，以调畅肺气为本，常紫菀、款冬花、苏子、苏叶同用。苏子降气化痰、止咳平喘与疏风散邪之苏叶相配伍，不仅外散风邪，更能肃肺中伏痰，使风熄而喘平，痰化而咳止。紫菀辛散苦泄，长于化痰，款冬花辛温，长于宣肺止咳，二者相配伍，清润不燥，共奏润肺止咳，消痰下气之功。《金匮要略心典》：“痿者萎也，如草木之枯萎不荣，为津烁而肺焦也。”对于痰多、热象明显的患者，张洪春教授临床多用虎杖、瓜蒌、鱼腥草、葶苈子、浙贝母清肺泻火，化痰止咳。此外，肺朝百脉，主治节，调节肺脏及全身气、血、津液，久病则瘀，肺络痹阻，故ILD 患者常有血瘀表现。张洪春教授认为瘀去而血得以新生，常配伍川芎、丹参、牡丹皮以活血祛瘀生新。

2.3 以温为重，子母同温

肺痿是一种慢性虚损性疾病，肺为水上之源，肺病日久，治节失司，痰浊内生。《医宗必读·痰饮》：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺五行属金，脾五行属土，肺为脾之子，子病及母，肺虚及脾，脾虚则运化之力减弱，痰湿内生，症见咳嗽、痰多。对于痰多的患者，张洪春教授临床多用白术、茯苓、陈皮健脾化痰，以绝痰源。“肺为气之主，肾为气之根”，肺五行属金，肾五行属水，肺为肾之母，母病及子，肺病日久，累及肾脏，肾虚则摄纳无权，气不归元，呼多吸少，气不得续，动则喘甚。对于咳唾无力、静卧时亦气喘不止的患者，张洪春教授临床多用淫羊藿、补骨脂补肾助阳、纳气平喘。

3 验案举隅

患者男性，63 岁，2020年11月10日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰20 余年。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、气短、低热、盗汗、乏力，胸部CT 示肺间质纤维化，既往2 型糖尿病，慢性胃炎病史，否认类风湿性关节炎等风湿性疾病。刻下症见：咳嗽少痰，爬1 层楼梯自觉胸闷、气短，两颧潮红，手足心热，盗汗，易感冒，大便干，小便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。查体： 双肺呼吸音清，两肺底可闻及velcro 啰音。中医诊断： 肺痿，证属气虚血瘀，阴虚内热。西医诊断： 肺间质纤维化。治以益气养阴，化瘀通络。方药：太子参30g、山茱萸15g、五味子15g、瓜蒌30g、薤白10g、枳壳12g、厚朴15g、生地黄15g、黄芩12g、青蒿15g、当归15g、川芎12g、丹参12g、牡丹皮12g、黄精30g、陈皮12g、生甘草6g。14 剂。

2020年11月24日二诊：咳嗽、咳痰较前减少，大便干，舌淡红，边有瘀斑，苔少，脉细数。拟前方改生地黄为24g，加知母15g。14 剂。

2020年12月10日三诊：手足心热、乏力较前皆有改善。刻下症见：偶有干咳，胃脘胀，纳差，大便溏。舌红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉沉滑。拟前方加砂仁8g、苏梗8g、麦芽12g。14 剂。此后随访至今，咳嗽、咳痰、气短均无急性加重，腹胀、便溏症状已基本消失。

按语：肺间质纤维化反复发作，缠绵难愈，后期常气阴两虚，表现为气短、乏力、盗汗、舌红苔少、脉细数等气阴两亏征象。又因久病致瘀，肺络痹阻，往往兼有瘀血症候，如面色晦暗、舌紫暗，舌下络脉迂曲等。初诊时该患者以咳嗽痰少，活动后胸闷气短，手足心发热，舌暗红，脉弦细为主要表现，张洪春教授辨证此患者为气虚血瘀，阴虚内热之证。方中太子参、山茱萸、五味子益气养阴，瓜蒌、薤白、枳壳宽胸散结，当归、川芎、丹参、牡丹皮活血化瘀通络，陈皮健脾理气化痰，生地黄、黄芩、青蒿清热祛火，黄精补气养阴、健脾润肺益肾，甘草调和诸药。全方以补益正气为主，兼以祛邪，共奏益气养阴，化瘀通络之功。二诊，患者咳嗽、咳痰较前缓解，大便偏干，苔少，脉细数，仍表现为阴虚内热之象，遂增加生地黄用量，加用知母滋阴润燥，增强了清热滋阴的力度。三诊诸症向愈，胃脘胀，纳差，大便溏，恐是寒凉之药伤及脾胃，加用砂仁温脾止泻，苏梗行气和中，麦芽消食除满。诸药配伍，标本兼顾，取得较好疗效。复诊过程中，张洪春教授守方继进，随症辨证施治加减，始终贯穿益气养阴、化瘀通络的治则。