浅谈奔豚汤治疗肝郁化热型心悸的临床应用

2021-01-03狄炳男王亚红

中西医结合心脑血管病杂志 2021年7期

狄炳男，王亚红

随着现代生活节奏的加快，心悸发病率逐年上升，且容易反复发作，病人年龄亦趋于年轻化，因此，进一步研究探讨心悸的有效治疗方法显得尤为重要。心悸临床证型复杂多变，且常与多种疾病兼见，有时常法实难取效。心悸是指由于机体气血阴阳亏虚、痰饮瘀血阻滞，导致心失所养、心脉不畅而引起的，以心中急剧跳动不安，不能自主为主要表现的一种疾病。在西医属心律失常范畴，近年来心悸的发病率逐年上升[1]，患病年龄也趋于年轻化，且预后较差，严重影响人们的生命健康[2]。据临床研究显示，西药治疗心律失常的有效率为30%～60%，且副作用较大，而中医药治疗有其独特的优势[3]。因此，进一步研究探讨心悸的中医有效治疗方法就显得尤为重要。现阶段，中医学对于心悸的治疗多从温补心阳、疏肝调血、补气健脾、调肺振心着手[4]，疗效显著，但对于某些类型的肝郁化热型心悸，常难以取效。今笔者读至《金匮要略》奔豚气病脉证治篇，对于肝郁化热型心悸的治疗有所新思，特总结如下。

1 奔豚气病与心悸的关系

1.1 临床表现 “奔豚”首见于《黄帝内经》，认为其与肾脉密切相关，言肾脉“微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”，即在临床表现为脚弱沉滞、手足逆冷、二便不通[5]。随着医学的发展，对奔豚病的研究进一步深入，临床症状的记载更加完善。《难经》言：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气。”张仲景在《金匮要略》中提出：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”综上可知奔豚气病是一种发作性的疾病，其典型特征为病人自觉有气从少腹上冲胸咽，发作时痛苦难忍，发作后冲气渐平，诸症悉去，即如常人。但其实际临床表现并不仅限于此，还可表现为“心悸”“脐上筑” “脐下悸”“气上冲胸”“腹痛”等。如黄元御《四圣心源·奔豚根原》谓：“以水寒木郁，则生振摇，枝叶不宁，则悸在心下”“脐上筑者，肾气动也……此奔豚所以危剧也。”《金匮要略·奔豚气病脉证治》所言：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。

心悸作为病症名最早见于孙思邈的《千金翼方》[2]，但早在《内经》《伤寒杂病论》中就有对心悸症状的描述，如《灵枢·经脉》：“闻木声则惕然而惊，心欲动。”《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”在临床上，虽大多数心悸病人仅表现为心中惶惶，悸动不安，但亦有少数病人同时伴有脐腹胃脘部的跳动感。例如《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这里的“心下悸”不仅指心悸，而且包括胃脘部、脐腹部的跳动感[6]，类似于奔豚气病的典型症状。

1.2 病因病机对于奔豚气病的病因病机，《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》开篇即言本病病因“病奔豚……皆从惊发得之”“奔豚病……皆从惊恐得之”但“皆”不能从“全部、都”来理解，一则根据篇中其他条文可知，奔豚气病不但有由惊恐所致者，还有因肝郁化热、阳虚寒逆、肾气乘外寒而动者[7]；一则《素问·至真要大论》对病机十九条的描述中，将“皆”字作“大多”解[8]，可见将惊恐作为奔豚气病的多发病因而非唯一病因来理解是合理的。至于奔豚气病的根本病机，张志聪在《灵枢集注》中对《内经》中所提及的奔豚做了简要的分析：“肾为生气之原，正气虚寒则为沉厥，虚气反逆故为奔豚。阴寒在下，故足不收。肾开窍于二阴，气虚不化，故不得前后也。”其中“沉”有水湿久留之意，肾气不足而致“厥”[5]。《难经》中言“肾之积名曰奔豚。”何为积？又言“积者，阴气也”。《灵枢·百病始生》云：“卒然外中御寒，若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。可见奔豚是由肾气不足，阴邪久积，外邪及情志因素引动，影响气机通畅所致[9]。此外，山田业广在《金匮要略集注》中云：“奔豚诸症……要之未必不由心阳虚”。虽有些欠全面但也丰富了奔豚的病因病机[10]。黄元御的《四圣心源·奔豚根原》对《内经》《难经》《伤寒杂病论》中的相关内容做了综合性的概述及进一步的发挥，其认为肾中寒邪积聚与土败胃逆密切相关，肾中相火当随胃气下藏，“土败胃逆，二火不降，寒水渐冱，阴气凝聚，久而坚实牢硬，结于少腹，是谓奔豚。”并提出“积则水邪，而发则木气”的发病观，认为奔豚气病的发生与肝脏也密切相关，提出“肾气者，风木摇撼之根，而论其发作，实是木邪”。综上可知奔豚气病是由于脾胃升降失司，相火不得下藏，致下焦阴邪久积为本，再结合《金匮要略》中对本病病因病机的描述，奔豚气病即是在此基础上，由于情志刺激、火邪内郁、心阳受损、寒邪内侵等，引动阴邪随冲气上逆所致。

对心悸病因病机的认识随着医学的发展也不断深入。早在《内经》中就已经认识到心悸可由宗气虚、脉不通、突受惊恐、感受外邪所致。如“左乳下，其动应衣，宗气泄也。”(《素问·平人气象论》)“惊则心无所倚，神无所归……故气乱矣。”(《素问·举痛论》)还有《素问·痹论》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”“脉不通，烦则心下鼓。”至《伤寒杂病论》中又补充了心阴心阳亏虚、水饮(痰饮)凌心、虚劳、胃热上冲、外邪引动冲气上逆等病因病机[11]。《四圣心源·奔豚根原》记述心悸另一发病机制：“水邪既聚，逢郁则发，奔腾逆上，势如惊豚，腹胁心胸，诸病皆作……以水寒木郁，则生振摇，枝叶不宁，则悸在心下。”即心悸也可由下焦阴寒久积，肝气郁滞，引肾气内动，随冲气上逆于心所致。

心悸与奔豚气病密切相关。从临床表现来看，奔豚气病不仅表现为腹部的症状，亦可表现出心悸病证，或仅以心悸为主要表现。且心悸多为奔豚发作的前期表现，如《四圣心源》所言：“其未发也，心下先悸”“ 凡惊悸一生，即为奔豚欲发之兆”在病因病机方面，两者都可由心阳虚于上，阴寒盛于下，肝木郁滞所引起。

2 肝郁化热型心悸的形成

2.1 经络连属，脏腑相关肝脏和心的生理病理密切相关，一方面依据《内经》中心肝二经的循行路线，两者均与目系相连，且《医贯》中有云：“凡脾胃肝胆……各有一系，系于包络之旁，以通于心”[12]。进一步明确了心肝二脏的经脉连属关系，那么其二脏任意一脏出现问题都会影响另一脏腑的生理功能；另一方面，心肝五行相关、脏腑相关，心属火肝属木，两者相生为用，如“肝生筋，筋生心。”(《素问·阴阳应象大论篇》)肝主疏泄，调节人体全身气机，肝气郁结则气机运行不畅，日久易致血脉瘀阻，心脉不通。加之气郁日久化火，一则火为阳邪，其性炎上，循经络上犯于心，易致惊悸，如有言“肝中热……睡中惊悸。”(《中藏经》)“治肝实热……犯悸。”(《千金要方》)都提示了肝热可引起心悸[13]。一则火邪伤阴，致肝之阴血不足，王冰言“肝藏血，心行之”，今肝血不足，心失于濡养，亦为心悸发生的基础。

2.2 水火失济，冲脉虚损肝郁化热型心悸的形成还与肾、冲脉、胃的机能失调密切相关。经过上述对奔豚气病病因病机的讨论，奔豚病是由于土败胃逆，相火不能随其下藏于肾，致水火不能既济，阴寒之邪停聚下焦，由内外之邪引动，随冲脉上逆而发。冲脉为人体“十二经脉之海”“血海”，可以调节全身脏腑气机。如《素问·骨空论》云：“冲脉为病，逆气里急。”今人体心脾两虚，气血生化乏源，致冲脉失养，为疾病的发生创造了条件，即经言“邪之所凑，其气必虚”。又任督冲三脉同源于肾[14]，今心肾水火失济，下焦阴寒内盛，欲上凌心阳，《四圣心源》谓：“水邪既聚，逢郁则发，奔腾逆上”“ 然积则水邪，而发则木气”。因此，在肝气郁结化火之时，下焦阴寒之气随火邪沿冲脉上逆心胸而成心悸之证。

2.3 证候表现肝郁化火型心悸在临床多表现为心中悸动不安，甚者会有气上冲胸的感觉，且发作与否和情绪变化密切相关，平素可见性情急躁，两侧胁肋不舒，甚或胀痛，口干口苦等肝郁化火，气逆上冲见证，以及痞满、呃逆、呕吐、嗳气等胃气上逆，脾胃运化失职的表现，根据病情轻重或还可伴见有下焦阴寒内盛、水饮内停的证候，如头晕、腰膝酸软冷痛、面色黧黑、自觉水气上冲、脉沉或弦或紧或滑等。因此，临证时要四诊合参，仔细分析疾病病机，考虑全面，正如《内经》所谓：“谨守病机，各司其属”。

3 奔豚汤治疗机制

奔豚汤出自《金匮要略·奔豚气病脉证治》：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”即是用奔豚汤来治疗肝郁化火型的奔豚气病。从《四圣心源·奔豚根原》篇理论，土败胃逆，气血生化乏源，冲脉失养，相火不能随胃气下藏于肾，加之肝气郁而化热，引肾气内动，随冲气上逆则“气上冲胸”，在临床上可表现为心悸；肝郁气滞，经脉不畅，不通则痛，则可见“腹痛”；肝胆互为表里，肝热移于足少阳胆经，则可见“往来寒热”。故只要符合以上病机的疾病就可以用奔豚汤来治疗，不必寻求诸症皆见，正如仲景所谓“但见一证便是，不必悉具。”这里的“证”实是指病机而言。

对于奔豚汤的认识主要在于清肝热、降胃气两个方面[15]，在治疗上以养血平肝、和胃降逆为主要治疗原则，用甘李根白皮(植物李的根皮)为君，其味苦性寒，归心、肝、肾经，《本草别录》谓：“大寒无毒，主消渴，止心烦，逆奔气。”《长沙药解》言其“下肝气之奔冲，清风木之郁热。”但此药常缺，临床医家多以桑白皮或川楝子来代替，徐成贺[15]常用代赭石之平降肝气和山萸肉之酸敛肝气合用代替甘李根白皮之清泄肝热、酸敛下气的作用，疗效甚佳。黄芩助君药清肝胆之热，用为臣药；当归、白芍、川芎养血活血，养肝体而适肝用，且张锡纯谓当归能升能降，可宣通气分，使气血各有所归，且能缓肝木之急[16]，用为佐药。火为阳邪，易耗伤津液，又脾胃为气机升降之枢，故用生葛根升脾胃清阳之气，助清热兼以生津，至于葛根在奔豚汤中的作用，医家看法不一，徐成贺[15]认为葛根能升能降，清胃热以降气。尹周安等[17]依据筋膜理论，认为葛根在其中还起着缓急止痛、解痉至呃的作用。再配半夏、生姜以降胃气，正如张锡纯言半夏为降胃安冲之主药[16]，两者合用澄本清源。甘草调和诸药，与芍药相配缓解腹痛，为佐使之药。诸药相配，肝火得清，气血调畅，心得濡养，胃气得降，相火得以下藏温肾，解下焦之寒，则冲气自平，心悸得止。

现代药理研究表明，葛根对心脑血管病有很好的防治效果[18]；川芎、葛根、当归、半夏均可作用于心肌，缓解心悸等心前区不适；黄芩可调节内分泌及心血管两大系统；芍药、甘草保肝[19]；对甘李根白皮的药理研究仍缺乏，有待进一步深入研究。

4 临床应用

4.1 熊继柏医案熊老先生曾用奔豚汤治疗肝郁化热型心悸，疗效显著[20]。病人症见心悸，胸中闷痛，如水撞击，动则益甚，欲吐，乏力，头晕耳鸣，目胀畏光，视物模糊，舌淡红，苔灰白，脉弦数。熊老将奔豚汤中黄芩易为茯苓，8剂后症状缓解，续调理月余而愈。肝经属肝络胆，连目系，与督脉会于巅，肝火循经上犯，扰于脑窍则见头晕目胀，视物模糊；热移于胆经则见耳鸣；肝经郁火挟水饮上冲于心则见心悸胸痛如水撞击；胃气不降加之饮邪上泛则欲吐；脉弦数为内有饮邪，肝经郁热之象。病人虽体虚日久，虚实夹杂，但本着急则治其标的原则，疏以平肝和胃降冲逆之法，因病人热郁较轻，饮邪停聚明显，故易黄芩为茯苓，加强健脾利水之功，效如桴鼓，标实得治，继以固本。

4.2 尹周安医案尹教授亦曾用此方治疗肝郁化热型心悸。病人主诉“发现血压升高5年，伴头晕心悸1周”，症见头晕头疼，心悸，全身胀痛，平素易怒，口干苦，大便秘结，舌苔薄黄，脉弦滑。初以镇肝熄风汤配合西药治疗后除仍心悸，他症均减。后病人仍心悸，并自觉有气从腹部上冲胸，躁烦不安，且伴上腹部疼痛，可自行缓解，口干苦，苔薄黄腻，脉弦滑。四诊合参，属奔豚汤证无疑，予奔豚汤原方治疗(李根皮用桑白皮代替)，服9剂后痊愈。

4.3 郭维琴医案郭老师临床用奔豚汤加减治疗此类心悸。病人心悸10余年，呈阵发性，伴头晕头胀，头两侧痛，项强，耳鸣如蝉，睡眠早醒，腰酸痛，食欲差，食后腹胀满，大便秘结。舌质胖，边有齿痕，舌质暗，苔薄黄腻，脉沉弦，寸脉盛，尺脉不足。方以奔豚汤(李根皮用川楝子代替)加减治疗，因病人热象不显，头晕头胀明显，故易黄芩为菊花，加平肝息风，养血安神之品，以标本兼顾，疗效甚佳。该病人并未有自觉有气上冲之奔豚气病典型表现，单以阵发性心悸为主要症状，但郭老紧抓上有心气虚，中有脾虚失运、胃失和降，下有肝经郁火循经上犯，肾阳不足、寒饮内停的病机，疗效显著。