超声造影在周围型肺结核中的应用价值

王彩芬 杨高怡 赵 丹 张 莹 胡 君 苏冬明

周围型肺结核以往常通过CT 或纤维支气管镜检查发现。研究发现，肺结核因其特有的病理改变导致病变处肺泡腔内浆液、纤维蛋白和细胞等成分积聚使肺内空气含量减少甚至消失，肺质地致密化并大多累及胸膜，形成特有的超声图像，这使得超声检查在肺结核中的应用成为可能[1-2]。但是肺结核易发生干酪样坏死，而目前文献关于超声造影诊断周围型肺结核坏死的报道极少。本文拟通过分析40 例周围型肺结核患者的常规超声和超声造影表现，以探讨超声造影在周围型肺结核中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年1 月—2020 年6 月在浙江省中西医结合医院结核科收治的最终经病理证实的周围型肺结核患者40 例，其中男24 例，女16 例，年龄21～70（40.7±17.7）岁，均为单发病灶。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）未经抗结核药物治疗；（2）肺部CT 在1 个月内发现，且能被常规超声发现；（3）有完整的影像资料及病史；（4）病理诊断为肺结核。排除标准：（1）有抗结核药物治疗史；（2）对超声造影剂过敏者；（3）孕妇或哺乳期患者；（4）患者年龄＜18 岁。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则，所有患者均签署知情同意书。

1.3 检查方法 采用Philips iU Elite 彩色多普勒超声诊断仪。常规超声检查采用L12-5 宽频线阵探头（频率5.0～12.0MHz）和C5-1 凸阵探头（频率1.0～5.0MHz）。所有患者在研究前均行肺部CT 扫描，并对照CT 影像行常规超声检查，观察病灶的位置、大小、内部回声及血流分布情况等。超声造影检查采用L9-3 宽频线阵探头（频率5.0～12.0MHz）和C5-1凸阵探头（频率1.0～5.0MHz），超声造影剂为意大利Bracco 公司生产的声诺维。使用前用0.9%的生理盐水5mL 稀释，震荡摇匀，抽取2.4mL 混悬液经肘部浅静脉以团注方式注入，随即注入5mL 生理盐水冲管。采用双幅造影界面动态观察，造影剂注入同时按下计时及动态存储键，连续观察3min，整个影像存储于仪器硬盘中待分析。所有超声造影均由2 名工作经验5 年以上的医师进行。诊断标准参照《临床结核病超声诊断》[3]中肺结核超声造影分型。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析，对符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，采用秩和检验，计数资料以例表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声检查 40 例单发的周围型肺结核病灶，其中右肺病变25 例（上叶10 例，中叶4 例，下叶11 例），左肺病变15 例（上叶8 例，下叶7 例），最大直径（4.7±1.8）cm。所有病灶常规超声均为低回声，其中内部回声均匀11 例，内部回声不均匀29 例。17 例（42.5%，17/40）病灶可用彩色多普勒检测出动脉血流，呈点状或条状分布。

2.2 超声造影检查 40 例患者均顺利行超声造影检查，未见造影剂不良反应。超声造影结果：（1）均匀增强6 例（15.0%），表现为病灶区均匀的弥漫性高增强；（2）不均匀增强27 例（67.5%），表现为高增强区与片状低增强或无增强区混杂分布；（3）环形增强7例（17.5%），表现为周边环形高增强及中央部低增强或无增强。

2.3 常规超声与超声造影比较 常规超声发现15例（37.5%，15/40）周围型肺结核病灶显示无回声坏死区。超声造影发现34 例（85.0%，34/40）病灶显示无增强坏死区，病灶内部坏死区检出率明显提高，两者间比较差异有统计学意义（χ2=19.013，P＜0.05）。超声造影发现坏死区最大直径1.3（0.800，2.275）cm，与常规超声发现的坏死区最大坏死直径0（0，1.375）cm比较，差异有统计学意义（Z=-4.300，P＜0.05）。

3 讨论

周围型肺结核是一种慢性特异性炎症，是由结核分枝杆菌感染引起的，其病理演变过程复杂，影像学表现多样，易与周围型肺癌、转移癌等混淆。

研究指出，常规超声对小血管中的低速流信号检测不敏感[4]。本组仅17 例（42.5%，17/40）病灶可用彩色多普勒检测出动脉血流，有可能是因为结核分枝杆菌破坏了病灶内部的血管，也有可能与受到心脏搏动以及胸膜滑动的影响，常规超声无法测及病灶中小血管的低速血流信号有关。

有学者认为，肺结核病灶的超声造影与其病理变化有较密切的关系[3]。在本研究中，有6 例（15.0%，6/40）周围型肺结核表现为病灶区均匀的弥漫性高增强，27 例（67.5%，27/40）表现为不均匀增强，7 例（17.5%，7/40）表现为周边环形高增强及中央部低增强或无增强。术后病理证实周围型肺结核病灶无增强区多为干酪样坏死或液化坏死组织，呈乏血管，而高增强区为增生活跃组织，呈富血管，不均匀增强区为慢性肉芽肿性炎症伴有散在的点片状坏死。

本组常规超声检查仅有15 例（37.5%，15/40）周围型肺结核病灶显示无回声坏死区，而超声造影后34 例（85.0%，34/40）病灶显示无增强坏死区，超声造影对周围型肺结核病灶内部坏死区的检出率明显高于常规超声检查，两者间比较差异有统计学意义（χ2=19.013，P＜0.05），与文献报道一致[6]。考虑是由于病灶内出现干酪样坏死导致内部回声增高，与周围正常组织回声相近，以致常规超声检查时坏死范围被低估。另外，本研究还发现，超声造影对结核病灶的坏死区显示更为准确。本组2 例病灶常规超声对其内坏死区最大直径的评估明显大于超声造影的评估。本研究推测是由于这2 例病灶内部回声不均匀，局部回声减低，近似无回声，导致常规超声误认为是液化坏死，而实际该病灶内部有新生的肉芽组织，超声造影的增强模式能显示病灶内部微循环灌注情况，反映病灶内不同组织结构的差异[7]，故超声造影显示该区域为高增强。

总之，超声造影能更准确地评估周围型肺结核的内部坏死情况，可为超声引导下穿刺活检提供可靠信息，值得临床广泛应用。