方剑乔“神机-调气-电针”学术经验浅析

王晨瑶 刘 芳 方剑乔

明代张介宾曾释义：“神灵之枢要，是谓《灵枢》。”提示“神机”的重要性，是承载生命活动的枢纽，神和机相辅相成，神是机的灵魂、是整体驱动力，机是神的载体、是作用产生和持续的激发点。“气”是《黄帝内经》理论的核心，是一切生命体的本源，无论是内环境的气还是外环境的气，都会对人体带来一定的影响，针灸的主要作用在于顺应时节，调节气机，平衡阴阳，运行气血，通达经络。电针疗法是在古代针灸的基础上发展而来，经过不断实践成为临床常用针灸疗法之一。方剑乔老师崇古纳今，重视整体，将“神机-调气-电针”思维不断扩展和细化，既注重传统中医针灸的要领，又渗透国际公认的技术研究，将辨病和辨证相结合，将针刺手法和电流输出相协调，治疗时选择相应的电针类型和刺激参数，获得良好的预后。

1 神

《说文解字》中提到：“神，天神，引出万物的存在。”即神是主宰物质世界的、超自然的，具有人格和意识的存在，高于一切[1]。虽然神的概念自古以来和玄学、古哲学有关，但中医的神是有关人体生命的认识，既有广泛性，又有狭义的理解，广泛性指人体一切生理活动、心理活动的主宰，还有生命活动的外在体现，其中精神、意识、思维活动可概括为狭义之神。方老师认为，中医的神主要是研究人体之神的概念、生成、作用及其与五脏六腑、气血精液相互关系的理论，而其中针灸学的神除了诊断和分析，还有诊治过程中的施术，因此所投射出的具象化的神主要有：患者之“神”、医者之“神”以及二者之间的沟通。患者之“神”有色、脉、形等表现，需要医者准确判断及施治，《黄帝内经》中对于神的概念极为重视，经统计，《黄帝内经》（去《本病》《刺法》及运气七篇）153 篇中，出现“神”字共计10 处，涉及55 篇[2]。方老师强调要重视古代医籍对神的理解，《灵枢·本神》中提到：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，……因虑而处物谓之智。”又曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志。”《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”《灵枢·天年》明确指出：“失神者死，得神者生。”可见《黄帝内经》中神的主要含义是指人的精神、神志活动，将其分为五神与七情五志，而人体的情志活动是以五脏精气活动为基础，情志活动是五脏精气的外在表现，即神是人体脏腑功能活动的外在体现[3]。五脏精血充盈，则神化生有物，五脏亏虚，则神涣散无以封藏。正如《灵枢·小针解论》中说到“上守神者，守人之血气”。《灵枢·天年》曰：“百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”

由于患者体质各异，患病严重程度、病情发展和预后也不同，甚至在疾病缓解的过程中亦可能有严重和反复的趋向。医者要透过现象看本质，审证求因，勿犯虚虚实实之戒，关注整个病情萌发过程中机体得神、失神、少神、假神、神乱等。神的波动程度与五脏及经脉具有相关性，要把调节精气血津液代谢、调节脏腑生理机能、调节人体生命活动作为基础，把握疾病的整体性。另外，患者神志情绪往往是疾病的反映，疾病所侵犯的经络脏腑体现了相应情绪的变化，从而辨证不同，若能五行协调，阴阳平衡，生克正常，五志得畅，病情得以缓解，因此针灸治病，选择的穴位、手法，电针的强弱，选择的波形等都离不开对患者之“神”的领会。方老师认为，针灸施治是医患之间双相的过程，医者自身的守神尤其重要，要精神集中，全神贯注。《标幽赋》开宗明义言针刺时医者“目无外视，手如握虎；心无内慕，如待贵人”。《灵枢·官能》曰：“用针之要，无忘其神。”《素问·针解》中提到：“神无营于众物者，静志观病人，无左右视也。必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令气易行也。”都说明医者心神集中在针灸诊治过程中的重要性和必要性，与患者进行有效沟通并稳定其情绪，调整医者自身的呼吸、语气等状态，保持无干扰的环境、思维敏捷交流和缓以及提高患者的信任感等，均有利于行针流畅，激发经气，气至病所，同时患者针刺疼痛感也会相应减轻，容易得气，缓解病情。因此，方老师总结，“神”在针灸治疗中是基础而重要的存在，是不可动摇的核心。

2 机

因神以知机，因机而知变，因变而知微，因微而知著，称为“神机”。机一方面指疾病的关键，不仅是疾病在某个辨证阶段的要旨，在整个病程发展来看，也是主导病情进退的要点。所谓“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”。方老师纵观中医理论，指出中医对疾病的理解离不开悟性思维，同病异病、同证异证，患者基础体质不一，疾病表现复杂多变，从临床中获得，从知识中渗透，完善思维运作，攫取临床经验，从而丰富疾病判断的维度，因此神和机不可分割，神已融合了较为深厚的中医理论感悟和临床实践的综合经验，是所有理性思维和感性思维的输出，是合理判断机的源动力；而机能体现人体眼、面、舌、耳等局部征象，亦能反映出整体面貌。所谓“至大无外，谓之大一，至小无内，谓之小一”，洞察而了解病情是我们掌握之枢要，这样才能知道疾病是否有变化，是“正胜邪退”“邪盛正衰”还是“正邪相搏”，从而做出正确的应对。

另一方面，机指施治的时机，机为机关、时机，如钱钟书在《管锥编》中引智者《法华玄义·卷六上》所谈的机字：“机是微义，是关义，是宜义。”《灵枢》有曰：“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神……刺之微，在速迟，粗守关，上守机，机之动，不离其空，空中之机，清静而微，其来不可逢，其往不可追。知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发……针道毕矣。”神能调控机，神机协调人体内部，是气血阴阳的全面把握，所谓“非知之艰，行之惟艰”。方老师根据多年的临床经验，指出针刺的精妙要领在于用针手法徐疾，快慢得当，其实是在对病情全盘理解的基础上，对下针时机的把握，术之精微可以言语授，而非言语所能尽，可以度数推，而非度数所能穷。人体腧穴中的经气变化微妙而不易察觉，来时难迎合，离时难追随，这和病情息息相关，因此施治应明确神机，适应时机，讲究快狠准，这是针灸治疗的优势，亦是难点。

方老师提出守神与守机并要，神是整个状态，机是关键的点。电针治疗首先需要针刺得气，其频率输出类似针刺手法，驻神发机，稳定的波形输出，调节阴阳气血，调整体内化学物理物质的分配，在一定程度上扩大了人体神机调节的控制力，持续发挥经络腧穴的作用力，渗透针刺及波形刺激的辐射力，顾护全身，具体还可根据疼痛类、痉挛类、瘫痪类等分类，再联系具体的病症和病种，发病时期，找准疾病主次，将神机有节律地激发和保留，持续地发挥效应，效如浮鼓，有效抑制疾病发展，或减缓或治愈疾病。

3 气

气之于针灸，在于激发经气，调节气机，促进气化。经络是气运行的通道，气在分肉之间，针刺部位总是在孔窍肌肉，医者可通过针灸刺激，令经气发生，从而调节气的运动变化。《灵枢·九针十二原》指出：“余欲以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会。”五脏功能生克正常，依赖经络畅通，气血平衡，气善行则血脉善行，而气的协调运行依靠作用于腧穴的针刺效应，经络腧穴是病气或精气出入的会所，正确的行针可以疏导精气，驱邪扶正，逆顺得当。

气机指气的运动功能，表现为升降出入，《素问·阴阳应象大论》说：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”《素问·六微旨大论》提到：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人体气机活动正常，则内环境和外环境相互协调平衡，正气内存，气机的升降出入联系着人体的五脏六腑、四肢百骸，气机活动失常，则可出现气逆、气郁、气滞、气陷、气闭甚至气机泄脱等病变。而经脉的循行和络脉的散布沟通着人体内外，与内脏、肌肉筋骨相联系。方老师认为，这些传统的中医基础理论无不体现着气机和经脉的相互作用，针灸直接通过经络、腧穴对气机实现调节，经气的上升和下降平衡五脏六腑的关系，从而间接调节患者情绪和病痛。方老师强调气化是不可忽视的内容，是体内物质和能量转化的过程。气化基本形式为体内精气血津液各自的代谢及其相互转化，并分化为脏腑之气和经气，气化过程应平稳和缓，气化过度或气化不足，精、气、神转化障碍、升降出入紊乱都可导致疾病，即“百病生于气也”（《素问·举痛论》），《素问·经脉别论》亦提到：“生病起于过用。”反复持续经络及腧穴的刺激，利用经络循行的内外联系，辨证施治，实现脏腑间气化相应，从根本调节人体，稳定疗效。因此注重整个气的调节，依赖于我们对疾病之气的判断，以及对针灸调气作用的判断，我们才能够把握治疗的大方向。

针灸诊治过程中神、机、气三者缺一不可，是治疗疾病的关键，“无问其病，以平为期”，通过较高维度上视野的境界，了解要领，找寻规律，一言而终，四诊合参，洞察疾病的整体变化发展，及时发现病情的趋向，固本培元，启动机体的良性循环，控制疾病恶化。方老师认为，整个施治过程最终需要稳定而有效的刺激来延续，而电针弥补手法运用标准的参差和重复性的困难，在一定程度上较能掌控。波形不同则得气之效能有区别，激发的经气各异，纷繁复杂，但持续经气的发生和作用，不外乎补、泻及平补平泻。另外，调节不同辨证气机所需的电针强度也各异。

4 电针运用

电针治疗，频率有分，参数有别，刺激时长亦各病各异。就镇痛而言，电针功能显著，守神守机，调气行气，缓解疼痛。其波形的输出可有效调节情绪，特别是痛情绪，改善痛抑郁。方老师在治疗急性疼痛（如急性腰痛、三叉神经痛急性发作、胆绞痛、急性胃炎、肾绞痛等）时常先选用高频（100Hz）电针持续10～15min 后，换成低频（2Hz）电针刺激30min，这种“变频”的电针治疗方案往往收效显著，有行气活血之功。对于慢性疼痛（如颈肩腰痛、三叉神经痛、头痛、持续癌性痛等），方老师认为应选用疏密波（2/100Hz）或疏波（2Hz）持续刺激，这种刺激以轻度为主，分肉之间有轻微感受即可，医者可见刺激部位的肌肉微微跳动，出现节律性收缩，或伴有酸、胀、麻等感觉，使气感在体内传输，疏散致痛物质，营润组织，并调节情志，平衡阴阳气血，五志平和，改善患者情绪，防止痛抑郁情绪的干扰[4]。张介宾认为气血不和是致郁关键，并首次将五脏之郁与情志之郁分开，五气之郁为“因病而郁”，情志之郁为“因郁而病”。这一理论形象地解释了疼痛诱发情绪改变及二者的相互影响，是对疼痛病理的深刻认识[5]。

电针镇痛中时长的选择是疗效的关键，方老师从研究中发现，电针刺激的时间宜在30min，不同频率电针不会产生交叉耐受。方老师强调，治疗疼痛疾病中，电针的连接宜用局部选穴和远道选穴相结合，加强气在体内的周转运行，令神得久，机发有时，调畅气机，营血活跃，加强脑元神和督脉的刺激，提高镇痛作用，并改善全身症状，比如在肩周炎的治疗中，局部患肩肩前、臑俞穴和远道合谷、外关穴相结合，以减轻肩部疼痛症状，并缓解睡眠不安之症。另外，方老师强调，不同类型疼痛的电针镇痛其选择的波型各异，比如2Hz 和100Hz 对炎性痛均能发挥较好的作用，神经病理性疼痛使用2Hz 比100Hz 疗效佳，而治疗肌痉挛痛2Hz 电针的刺激几乎无用，用100Hz 能有较好的效果。电针的刺激除了镇痛，对无菌性炎症的减轻，痉挛症状的缓解都有相应疗效。总体来说对无菌性炎症引起的疾病，在得气的基础上，选用2Hz 的连续刺激为宜，而痉挛症状，如中风后的肢体肌张力增高、面肌痉挛等疾病，选用100Hz 连续强刺激可以缓解。方老师特别指出电针运用的安全性，在治疗中要注意询问患者有无安装心脏起搏器等禁用电针的疾病，在增加强度时应该逐个毫安上调，以免强度过大，引起患者恐慌。

5 病 例

5.1 肘 劳 患者，男，45 岁。主诉：右侧肘部疼痛1个月余。患者于1 个月余前劳作后出现右肘部疼痛，以酸胀痛为主，动则更甚，自行贴敷膏药（具体不详）缓解不明显，无外伤跌扑史。舌红苔薄黄，脉弦。专科检查：肱骨外上髁疼痛阳性，肘关节功能活动受限。中医诊断：肘劳，热邪阻络证；西医诊断：肱骨外上髁炎。拟方：取患侧阳明经穴为主，患侧腧穴：局部阿是穴、合谷、外关、太冲、手三里、曲池穴。操作：针具选用规格0.25mm×40mm 的毫针，行五虎擒羊针法，即选取肘关节最痛点为中心先刺一针，再四周向中心各浅刺一针，得气后用捻转泻法；余穴直刺，得气后行提插及捻转泻法；五虎擒羊针法中选取2 个阿是穴、合谷、外关穴分别接两对电极行电针疗法，频率2Hz，连续刺激30min，轻刺激，强度以患者能感受到即可。选用1 个阿是穴与患侧手三里针刺得气后行温针灸。隔日1 次，治疗3 次后疼痛基本消失。

按：该病是慢性损伤性疾病，主要由于前臂伸腕肌群的起点部反复受到牵拉刺激，病变组织以肌筋膜和骨膜为主，也可累及邻近的肱骨关节滑膜，疼痛较集中，并可放射至前臂或上臂。方中阿是穴直达病所，合谷、曲池穴均为手阳明经经穴，合谷穴为原穴，为人身气血之大关，主治上肢疼痛不适，通调气血，手阳明经循行“入肘外廉”，依经而用，针刺可起到舒经除滞的作用。曲池为阳明经五腧穴的合穴，阳明经多气多血，能补益正气，活血调经。手三里属手阳明大肠经穴，临床上多用于治疗局部疼痛或麻木不适。太冲穴清热通络，合谷、外关远道穴配对共奏通络止痛之功。施治采用《灵枢·官针》中提到的扬刺和齐刺结合针法：五虎擒羊针法，将疼痛范围覆盖，古法针刺运用于寒气较浅之病症，如“扬刺者，直入一傍入二，以治寒气小深者”。而根据舌苔脉象本患者为热证，故可运用电针疏波2Hz 连续刺激，疏经通络，可极大程度改善病变周围组织微循环，减少炎性物质渗出，缓解肌筋膜粘连；配合温针灸引热外行，促进肘部血液循环，濡养周围组织肌肉，减少局部痉挛，减轻肌腱及肌筋膜炎症反应，进而缓解疼痛。疏波能激活中枢内源性阿片肽的分泌，由于针刺镇痛原理“开-关”效应，轻刺激即能起到镇痛作用。

5.2 面 瘫 患者，女，61 岁，主诉：右侧口眼歪斜3个月余。患者于3 个多月前因右侧听神经瘤行切除术后（具体不详），出现右侧口角歪斜，伴流泪，右鼻唇沟变浅，右额纹变浅，无头晕头痛等症，当地医院予弥可保营养神经治疗（具体不详）1 个月，无明显改善。目前面部出现倒错，左侧额纹变浅，鼻唇沟变浅，右眼闭合不全，右侧额纹消失，人中沟向右侧歪斜。舌淡红偏暗，苔薄白，脉细。中医诊断：面瘫，气虚血瘀证；西医诊断：面神经损伤。治法治则：祛风活血，益气通络；选穴：局部和阳明经腧穴。如右侧攒竹，阳白，丝竹空，鱼腰，瞳子髎，迎香透四白，承泣，地仓，巨髎，颧髎，下关，颊车，大迎，翳风，牵正，夹承浆，合谷穴以及水沟穴。操作：面部穴位采用0.18mm×25mm 毫针直刺，深度约0.8 寸，平补平泻。适当针刺对侧口禾髎等穴，以纠正人中沟倒错。合谷等穴采用0.25mm×40mm 毫针直刺，深度1 寸，行补法。电针一对接攒竹和瞳子髎，另一对接地仓和下关，连续波，2Hz，刺激30min。同时配合面部TDP 照射。患侧牵正、翳风予弥可保针穴位注射，1 周3 次，7 次为1个疗程，治疗4 个疗程后，患者病情好转。

按：本病例面瘫由手术引起，术后立即出现的面瘫相对术后迟发性面瘫预后要差，前者常跟手术操作对面神经本身的损伤有关，而后者则可能为：局部血管痉挛引起面神经的缺血或回流障碍；或是减压材料本身对面神经的机械性压迫或引发的异物反应，引起面神经的水肿；或是术后病毒感染等。从中医学分析，久病多虚，病久伤津耗气，则气血亏虚，经脉失养；久病多瘀，病久气滞，气血运行不畅，瘀阻经脉。该患者面色晦暗，舌淡红偏暗，苔薄白，脉细，具为气虚血瘀之象。常取阳明经局部穴位如承泣、颊车、四白、巨髎、地仓、下关等，调整人体气血，疏通经脉，行气活血。结合局部取阳白、攒竹、丝竹空、瞳子髎、鱼腰改善眼、额部症状；口颊部运动障碍主要是阳明经和手太阳经经筋功能失调所致，故选取水沟、夹承浆改善口唇部症状；“面口合谷收”，合谷为循经选穴，与局部翳风穴相配祛风通络。目前该患者面部有牵涉感，眼睑闭合不全，口角倒错，故电针一对接攒竹和瞳子髎，另一对接地仓和下关，以助眼轮匝肌和口轮匝肌的恢复，频率用2Hz 连续刺激，使得瘫痪的肌群功能得以恢复。