章勤治疗不明原因复发性流产经验

郭小诗 陈菁双 章 勤 徐新亚

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指与同一性伴侣连续发生3 次及以上的自然流产[1]，其常见发生原因包括解剖异常、病原微生物感染、内分泌代谢异常、自身免疫性疾病等多种因素，但目前仍有高达50%以上的RSA 无法明确其致病原因[2]，称为不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。对于明确病因的RSA，临床可通过手术、药物等手段治疗，诊疗方案较成熟，临床效果尚佳，但目前尚未提出URSA 的规范诊治方案，治疗手段相对局限，临床效果欠理想，是目前生殖医学中亟待解决的难题[3-4]。URSA 属中医“滑胎”，亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴，中医药治疗不孕症有数千年的历史，具有独特优势。章勤教授系浙江省名中医，全国第二批名老中医何少山的学术继承人，全国第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医妇科临床工作30 余年，临床经验丰富，对于治疗URSA 有独到见解。笔者有幸跟随章勤教授临证，兹总结如下，以飨同道。

1 病因病机

滑胎其病名首见于《诸病源候论》，提出“其母有疾以动胎”及“胎有不牢难以固母”，说明母体因素若禀赋不足，脾肾亏损，再因屡孕屡堕致冲任损伤，胎元不固，或因胎元不健，不能成实，其后再孕也应期而堕，或继发不孕。至明代张介宾所著《景岳全书·妇人规》对此病提出了较为全面的论述：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然。”并提出“下次之堕，必如期复然”的临床特点和“预培其损”的治疗法则[5]，对现代中医治疗RSA 仍具指导意义。

章老师认为，滑胎之为病，病机之要在于脾肾两虚，先天之本与后天之本俱损，元阳不温，仓廪不养，加之妇人性情素郁，胎愈堕而气愈结，则胎元难固。该病见于临床常本虚而标实，易兼夹湿、热、瘀诸证，故补肾培脾之时，亦当佐以清热、利湿、化瘀之法。

2 审证求因，重肝脾肾

2.1 肾主藏精系胞胎 《素问·奇病论篇》云：“胞络者，系于肾。”胎元不固虽病因多端，然肾主藏精、司冲任、系胞胎，诸因不可离于肾虚。何氏妇科治疗妊娠病素重冲任二脉，冲为血海，任主胞胎，肾气虚弱则冲任不固，胎失所系，导致屡孕屡堕[6]。章老师常言，凡治妇人之病，或调经助孕，或固冲安胎，万变不离补肾之宗，充盈的肾精乃经带胎产如常运行的物质基础，论治滑胎病亦当如是。

2.2 脾主运化养胞胎 所谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾为后天之本，仓廪之官，化谷食为谷精，布散精微而荣养胞胎。又因五脏六腑之血，全赖脾气统摄，脾气健旺，气生有源，则足以统血而固胞胎，故《傅青主女科》有言：“脾健则血旺而荫胎。[7]”若母体脾气虚衰，或呕恶不食，必致气血生化无源，气虚则胎失所载，血虚则胎失所养，亦可影响胎儿的生长发育。

2.3 肝主疏泄护胞胎 妇人禀质素来多思多郁，临床所见滑胎者，孕育之路屡经坎坷，焦虑抑郁之情或形于外，或抑于内，皆伤于肝气。又因肝为血海，女子月事之有期、胎元之濡养，均有赖其疏泄藏血之功。若妇人肝气郁结，疏泄失畅，气血成症，则难以纳胎成孕；孕后忧心忡忡，气血不调，胎失荣养，则易复堕。故章老师临床常佐以疏肝理气药物，且善于疏导患者保持豁达乐观心态，助其减轻心理负担。

3 衷中参西，两期分治

3.1 孕前防治——扶正祛病，预培其损 《景岳全书·妇人规》曰：“凡治堕胎者必当察此养胎之源而预培其损，保胎之法，无出于此。[5]”章老师赞同此说，认为对URSA 的治疗应着重孕前调理。患者由于屡孕屡堕，往往脾肾俱虚，系胎无力，或湿热内蕴，扰动冲任，或瘀血内阻，胞脉失养。故应根据患者病情不同在孕前分别治以补肾培脾、清利湿热、活血祛瘀之法，使脾肾强健，冲任气血通畅旺盛，血海充盈，从而为胞宫受孕打好物质基础[7]。

章老师治疗URSA 孕前期以滋肾健脾，补益气血，调固冲任为纲，常用何氏育麟方化裁论治，此方由生黄芪、党参、当归、川芎、熟地黄、香附、郁金、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、焦白术、淮山药、枸杞子、覆盆子、鸡血藤诸味而成。同时，章老师结合胞宫之藏泄，循期而调周，经前期多添黄芪、山茱萸、桑寄生、杜仲等助阳之品以助黄体功能，并佐以滋阴之味；经行期以桃红四物汤为底方，酌加丹参、益母草、月季花等活血调经之药，因势利导，除旧生新；经后期以“七分阴，三分阳”为用，在补肾阳药中加用山茱萸、黄精、桑葚等滋补肾阴之品，动静相合，起“少火生气”之意，启动卵泡与内膜滋长，卵泡发育不良者加用紫石英、葫芦巴、石楠叶以达化气之效；经间期加荆芥、路路通、鸡血藤等气血流动之品，促进卵泡排出，并辅以柏子仁、莲子心宁心安神。

3.2 孕后防复——补肾培脾，顾护胎元 孕后当以安胎驱邪，固护母胎为要，何氏妇科认为安胎之法最宜清淡润和，补宜平补，宜清不宜泻，宜凉不宜热[7]。此期章老师常以何氏安胎饮补肾固冲，益气安胎，方用党参、炒白术、黄芩、苎麻根、杭白芍、菟丝子、杜仲、阿胶珠、桑寄生、淮山药、旱莲草、炙甘草诸药。全方益肾健脾，益气而不助火消阴，养血而不碍胃恋湿，平补阴阳，用之得心应手。

章老师治疗孕期URSA 患者重视结合现代药理学调节机体免疫功能。脾肾两亏者，当不吝党参、黄芪重而用之。党参为养血生津，大补元气之品，研究表明其具有调节免疫平衡作用，因良好的保肝活性可减少药物性肝损的发生，同时能够促进肠道蠕动，提高消化能力，改善患者孕期胃口不佳[8]。而黄芪为补气之长，可通过提高巨噬细胞吞噬指数、升高免疫低下小鼠血清IgG 含量、调节外周血免疫细胞比例等方式改善免疫功能[9]。此外，方中黄芩、白术、菟丝子、当归、白芍等药物对机体免疫功能均具有一定的调节作用[10-13]。若患者兼见阴道出血，加用旱莲草、仙鹤草、生地黄凉血止血，出血量多日久者以大黄炭、银花炭、臭椿皮、煅龙骨、煅牡蛎清热化瘀，收敛固涩，出血色淡而淋漓不尽者，重用黄芪、太子参、党参益气固脱，甚者可用高丽参隔水蒸服以升提止血；宫腔积液者，止血基础上予以三七-白芨药对活血化瘀，收敛止血；血小板聚集功能偏低，子宫动脉血流阻力升高者，酌加当归、丹参、丹皮、赤芍等养血活血之品改善血供，必要时加三七粉。

4 验案举隅

杨某，27 岁，2018 年10 月12 日初诊，主诉：生化妊娠2 次。2018 年2 月、9 月生化妊娠史2 次。平素月经周期规律，28～30 天一行，6 天净，量中，无痛经，末次月经2018 年10 月3 日，量色同前。经检查，患者生殖激素水平正常，输卵管造影下显示双侧输卵管基本通畅，无生殖道感染和畸形，染色体核型正常，甲状腺功能正常，自身免疫性疾病及同种免疫因素排查均未见异常。既往体质一般，2018 年5 月曾因子宫内膜息肉行宫腔镜息肉摘除术，否认其他外科手术史，否认肝炎、结核病史。因不良妊娠史2 次来我院调理，刻下偶感腰酸，舌红苔薄，脉细。西医诊断：URSA。中医诊断：数堕胎，肾虚证。治拟补肾养血调冲。拟方：当归15g，炒白芍、仙灵脾各10g，肉苁蓉15g，菟丝子12g，制香附10g，郁金6g，泽兰9g，陈皮5g，桑寄生30g，续断9g，鹿角霜10g，覆盆子15g。

循周调理3 个月，2019 月1 月12 日复查抗磷脂抗体综合征（APS）三项、抗核抗体谱、凝血功能、血同型半胱氨酸等均未见明显异常，当月行卵泡监测，鼓励试孕。末次月经2019 年2 月2 日，于2019 年3 月1 日自测尿妊娠试验阳性，遂至我院查血HCG 525IU/L，自诉偶感腰酸有下坠感，胃纳差，夜寐安，便溏稀，舌淡红苔薄白，脉细尺弱。中医诊断：数堕胎，脾肾两虚证。治以补肾固冲安胎。拟方：党参、炒白术各15g，黄芩9g，菟丝子12g，桑寄生30g，续断、阿胶珠、当归各9g，生白芍10g，覆盆子12g，杜仲15g，砂仁（后下）3g。2019 年3 月11 日于我院查血HCG 18871IU/L，E2 637pg/mL，P 14.1ng/mL，自诉阴道少量出血，色红，偶感腰酸，患者因有URSA 病史，故保胎心切，收住入院。治以补肾健脾，止血安胎。拟方：党参、黄芪、桑寄生各30g，续断9g，菟丝子12g，阿胶珠9g，炒白术15g，覆盆子12g，生白芍15g，当归炭9g，杜仲、藕节、生牡蛎、生龙骨各15g。2019 年3月18 日患者自诉住院后精神焦虑紧张，夜寐不安，阴道少量出血较浅，褐色，腰酸稍减，前方加夜交藤10g，白芨粉3g。2019 年4 月1 日：服药5 天阴道出血减少，色淡，无明显腰酸腹痛，寐纳可，病情稳定出院，继续以中药健脾补肾，固冲安胎治疗。拟方：党参30g，黄芩9g，炒白术10g，桑寄生15g，苎麻根、菟丝子各20g，阿胶珠9g，杜仲、当归各10g，川芎9g，太子参、山药各15g，生白芍20g，枸杞子15g，炙甘草5g。患者腰酸症状明显好转，阴道无出血，胚胎发育良好，已于2019 年11 月10 日顺产1 子。

按：URSA 应该尽早全面筛查流产原因后及时干预治疗。该病病机以肾虚为主，兼以气血虚弱。腰为肾之府，肾为冲任之本，肾虚则冲任失固，肾气亏损，外府失养则腰酸；冲任不足，无力系胞，故见阴道出血；脾为气血生化之源，脾气虚弱，化源不足，气血俱虚；先天与后天俱虚，冲任不固，不能养胎载胎而导致滑胎。方中以寿胎丸基本方加减，菟丝子、杜仲、桑寄生、肉苁蓉补肾益精，固摄冲任；党参补脾益肺，黄芪补气固表。患者妊娠后因精神紧张难以入睡及阴道出血，肝主疏泄，气机不舒，血行受阻，瘀留胞宫，故治疗时，以补肾益气，健脾养血为主，证见漏下之际，酌加当归炭、藕节、白芨粉凉血化瘀收敛之品，生牡蛎、生龙骨、夜交藤养心安神。连服3 周药后，病情稳定，续以黄芩、苎麻根清热安胎，炒白术、山药、桑寄生、枸杞子中药健脾补肾，固冲安胎。孕前3 个月即开始调理，以补肾调冲、健脾养心、疏肝理气作为辨证用药特色，包括强调孕前及孕后调理，预培其损，积极调整母体状态，即所谓“滑胎重孕前，根深方叶茂”，提倡从备孕到孕期的心理干预，冲任气血充盛和调，血海按期满盈，胞宫定时藏泻，使先天之精肾气充盛，后天之本脾气充实，提高胚胎质量。妇女月经体现气血调畅，阴阳平衡，为妊娠打下坚实基础，孕后以固肾安胎，调理脾肾气血以固本，放松心情，静心养胎。治疗时主张“能中不西、衷中参西”，与时俱进，不断完善安胎理论，扩展用药方案，故能屡治屡效。备孕前进行病因筛查如遗传、内分泌异常、感染、子宫异常、免疫失调等，助于诊疗，达到培损目的。