徐宜厚教授治疗黄褐斑经验

戴明，曾宪玉，徐宜厚

（1.武汉市第一医院，湖北 武汉 430022；2.武汉市中医院，湖北 武汉 430065）

徐宜厚教授是全国著名的皮肤科专家、湖北中医大师，国家第二批名老中医药专家学术经验指导老师，享受国务院特殊津贴，曾师从于武汉名医单苍桂、北京名医赵炳南，临证五十余载，对黄褐斑的治疗有丰富的临床经验。黄褐斑最常见于中青年女性，男性仅占10%。西医学认为黄褐斑确切发病机制尚不完全明确，以往认为主要与基因遗传、紫外线照射和性激素水平变化有关，近年研究结果表明，表皮屏障破坏、炎性反应、血管改变、光老化、细胞自噬、非紫外线光热源及氧化应激因素在黄褐斑发病过程中也有重要意义[1]。

中医古代文献对本病早有描述，如“面色黧黑”、“面尘”、“面始焦”、“黧黑斑”、“面酐”和“”等。黄褐斑的病因，徐教授总结有6种：①血瘀说、②天癸说、③痰饮说、④肾虚说、⑤抑郁说、⑥胃虚说[2]。治疗要点分述如下。

1 辨证分型

除一般从中医内科学、妇科学对黄褐斑辨证外，徐教授重视黄褐斑的部位与皮损辨证施治，主要从四方面入手：一是五官内应五脏：肺之官在鼻，肝之官在目，脾之官在口唇，心之官在舌，肾之官在耳。二是经络在面部的分布：前额正中属督脉，旁开属膀胱经，颧部属胆、三焦经，口、鼻属胃经环绕，任脉上贯之。三是面部区域分隶五脏：沈金鳌说“额为天庭，属心；颏为地角，属肾；左颊属肝；右颊属肺；鼻居面中属脾”。四是面部肤色的辨识：面部萎黄，主脾虚、血虚；灰暗而黄，主脾肾两虚，尤以肾虚为主；眼眶深黑，主肾虚；环口黯斑，主肾虚、冲任亏损。徐教授强调既要重视脏腑在面部区域的界定，又要注意色泽的深浅与晦明，为此，归纳为从肾（冲任）、肝（胆）、脾（胃）三脏辨证。每脏再分2型，证分6类，分述如下。

1.1 肾阳衰微证 黄褐斑以黑褐色为主，晦暗不明；分布在面颊、环口唇和前额，甚至波及眼眶；多见中年以上或产育过多的女性；形体虚弱，神疲乏力，四肢不温，腰酸腹冷，小便清长，夜尿多而频，大便稀溏，性欲淡漠，月经不调；舌淡嫩，苔白润，脉沉迟或沉细无力。治宜温肾扶阳，方选斑龙丸，加减：鹿角胶、鹿角霜、菟丝子、枸杞子、沙苑子、龟板、党参、山药、紫石英、川芎、炒杜仲、山茱萸。四肢厥寒，带下清稀，毛发枯槁或脱落，甚者颈侧出现深褐色或暗褐色，乳房不丰或兼有癥瘕，舌淡黯，苔少，此为肾寒夹瘀，方选毓麟珠或前方加当归、熟地、白术、白芍、川椒、炮姜等。

1.2 阴虚精亏证 面颊、口唇及颈项见暗褐而憔悴的色素沉着；多见中年以上或多产的女性；形体瘦削，神疲乏力，心烦；舌燥而不思饮，苔少，脉细弱。治宜滋养肾阴，益精填髓。方选龟鹿二仙膏加减：龟板胶、鹿角胶、枸杞子、生晒人参、熟地黄、菟丝子、肉苁蓉、山茱萸肉。

1.3 肝气郁滞证 颧部为主，甚者至面颊、眼周，可见青褐色斑，略带干枯而少光泽；心情抑郁，情绪低落，多疑多虑或烦躁易怒，月经不定期或经前乳房胀痛，少腹胀痛，月经夹有瘀块；舌质暗红，苔薄白，脉弦数。治亦解郁理气，养血悦色。方选得生丹，加减：益母草、当归、白芍、柴胡、羌活、木香、川芎、玫瑰花、绿萼梅和熟地。

1.4 肝寒血滞证 颧颊青褐色斑，甚至状如烟煤，色泽晦暗；月经推迟而量少，夹有瘀块，腰酸；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。治宜暖肝散寒，理气化瘀。方选暖宫定痛汤，加减：橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、川楝子、香附和当归。

1.5 心脾两虚证 皮损面部正中为主，鼻为中心，上至额，下绕口唇，见淡褐色斑，兼有萎黄少华之兆；思虑过度，失眠健忘，肢软乏力，经量少或闭经；舌质淡红苔薄白，脉虚细。治宜养心健脾。方选归脾汤加减：炙甘草、党参、炙黄芪、茯神、熟地、炒白术、广木香、炒白芍和当归。

1.6 痰湿阻肤证 眼睑处见略带烟煤色的色沉，晦暗不明；形体丰硕，痰多，懒散，体毛浓密，或不孕；舌胖嫩，苔薄白，脉弦滑。治宜化痰燥湿，健脾养血。方选苍附导痰丸加减：苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星、法夏、神曲、甘草、生姜、鸡血藤、丹参和刘寄奴。

更年期综合征多伴有黄褐斑，加减法如下：失眠严重加酸枣仁、夜交藤，烘热烦躁加珍珠母，五心烦热加牡丹皮、地骨皮，心情抑郁加郁金、佛手，头目眩晕加制首乌、天麻，双目干涩加青葙子、杭菊花、枸杞子，阴道干涩加百合、铁皮石斛，血压偏高加怀牛膝、莲子心，血脂偏高加山楂、五味子。

2 调经为女性黄褐斑治疗要法

徐教授认为，女性以血为主、以血为用。黄褐斑的发病除了与脏腑功能紊乱有关外，与月经周期的变异亦有明显的关系。徐教授常嘱咐患者月经前1周就诊，此时服药调经最佳。在经前期活血和血，化瘀调经，既调月经，又可祛斑，事半而功倍。年龄42岁以下者，重点治肝，选用得生丹或逍遥丸为基础方；年龄42岁以上者，治之重点在肾，以二仙汤为基本方。

调经加减法：痛经为冷痛腹凉，属寒者，加制附片、紫石英、吴茱萸，重者加沉香；夹瘀，月经有血块者，加失笑散（炒蒲黄、五灵脂）、延胡索、山楂、花蕊石、茺蔚子、泽兰；月经期或月经前伴有乳房胀痛或有乳房结节者，选加橘核、荔枝核、金橘叶、郁金；白带多者为湿盛火衰，选用完带汤；黄带多由任脉湿热为患，选用易黄汤。工作压力大，心情郁闷而致月经不调者，加干黄花菜（市售）5～7根，选加香附、乌药、八月札、绿萼梅等。

3 熟谙药性，擅长用子类药与花类药物

徐教授查阅古今文献，结合临床体会，发现以下药物治疗黄褐斑使用频率较高：龟甲胶、鹿角胶、阿胶、紫河车、海燕、雄蚕蛾、菟丝子、蛇床子、沙苑子、五味子、覆盆子、韭子，大多有扶阳强肾、养血滋阴、益精填髓的作用，可根据临床辨证选用。

子的原意，《说文解字》中说：“十一月，阳气动，万物滋，人以为称。”其时一阳发动，万物始萌，滋生而种子。子中脂膏最足，十分类似人类之精，既包含有原始的物质，又有繁衍下一代的特殊含义。子类药包括种子、成熟的果实或者核仁。徐教授将含子类药的方剂按主治与药效归纳为八大类[3]：①温肾补阳类：五子衍宗丸、右归丸等；②养心安神类：天王补心丹、养心汤等；③泻热利湿类：八正散、地肤子汤等；④润肠通便类：麻仁苏子粥、润肠丸等；⑤逐水通便类：禹功散、牵牛汤等；⑥降气化痰类：三子养亲汤、苏子降气汤等；⑦化瘀散结类：抵挡汤、桃仁汤等；⑧温肝逐寒类：橘核丸、疝气丸等；另桑葚子、女贞子益肾固精，黑发明目；芝麻补肾养血，润肤乌发；七宝美髯丹、乌发膏（出自《积善堂经验方》）等可归于益肾乌发类；青葙子清肝明目，牛蒡子疏风散热、透疹消斑，蔓荆子疏散风热、清利头目，消风散、菊芎饮等可归于疏散风热类。古人认为：“诸子明目”，多种子仁类药物都可以入目，用于治疗眼部疾患。现代药理学认为子类药物有眼科“中药维生素”之称。黄褐斑患者眼周色素沉着，用子类药物即可疏风明目，又可消斑褪色。韦氏将子类药明目分为3类[4]，可以参考：一类性味甘苦偏寒凉，以清泄为主，如车前子、地肤子、决明子、青箱子、茺蔚子、牛蒡子、槐角子、蔓荆子。一类性味甘平以滋补肝肾为重，如菟丝子、枸杞子、女贞子、楮实子、桑葚子。另一类味甘酸涩，性温或平，收敛固脱以取效，如五味子、覆盆子、莲子、金樱子。

《神农本草经》载花类药6种，开创了花类药治疗皮肤病的先河。明·李时珍《本草纲目》集中地反应了花类药治疗皮肤病的重要成就。徐教授认为凡花类药质地轻扬，大多能升能浮能宣能透，具有轻而扬之的作用，适合风热毒邪所致皮肤病，如金银花、杭菊花、野菊花、金莲花、金盏花、辛夷花等，可清热解毒，疏风散热。花类药能疏肝解郁、调畅气机，而无劫阴耗气之弊，契合黄褐斑的病机，如玫瑰花、月季花、绿萼梅、玳玳花、合欢花等；花类色红，可入血分，可凉血活血，适用于血热、血瘀所致的各种皮肤病，如红花、凌霄花、鸡冠花、蒲黄、槐花等；花类味香，香以化浊，若湿浊不化，积滞于脏腑，泛滥于面部肌表而致黄褐斑，可用花类药化浊祛痰利湿，达到治斑的目的，如旋复花、绿萼梅、玳玳花等。多数花类药均有疏肝解郁、调畅情志、疏理气机的功效，又有悦肤美颜之功，尤其适用于女性患者。花类药的性味归经、升降浮沉不一，需熟知药性，配伍使用，效果更佳。

4 外治

徐教授根据多年经验认为，在服用口服药的同时，配合使用外用制剂，可明显增强临床疗效，缩短病程。徐氏五白退斑散[5]：白僵蚕、冬瓜仁、白芷各3份，白附子、茯苓各1.5份，白术1份，白芨2份。将上述诸药烘干研碎，过120目筛后，装袋备用。取10 g/次，加入鲜牛奶10 mL（或用奶粉开水冲熟放冷后用，不可用酸牛奶），再加入维生素E乳膏10 g，共同调成糊状，敷在面部，保留30 min后，用温水洗去，随调随用，1～2次/d。方中白芷气味芳香，是滋润肌肤，祛斑增白的要药，《神农本草经》记载：“长肌肤，润泽，可作面脂”。白僵蚕与白附子都具祛风化痰之功，《神农本草经》记载白僵蚕能“灭黑?，令人面色好”。《名医别录》记载关白附子治“面上百病，行药势”。白术和茯苓均能益气和中，健脾化湿，冬瓜子善于润泽肌肤，白芨能滋养皮肤，祛除浊滞。维生素E为脂溶性抗氧化物质，其可以在脂质内发挥清除自由基的作用，防止皮肤中黑色素的形成[6]，以上诸药同用既能消退色斑，又能润泽肤肤。

5 针刺治疗

黄褐斑药物治疗非常重要，针灸亦是必不可少的辅助治疗。徐教授常用毫针与微针，腧穴与耳穴结合治疗。

5.1 取穴 耳穴取肾、肝、脾、内分泌、神门；前额区配上星、阳白、印堂、头维；颧颊区配颊车、四白、太阳、下关、颧髎；口鼻唇处配地仓、迎香、素髎、承浆、阿是穴（皮损处）；头顶取四神聪，颈部取风池。

5.2 方法 取5分毫针轻巧刺入耳穴，不透过耳软骨为宜，然后再按色素沉着的部位，分别取上述配穴针刺。留针20 min，2～3 d针刺1次，15次为1个疗程。徐教授认为面部皮肤薄嫩，神经血管丰富，加之痛觉较为敏感，因此，要求针具细微柔软，选穴要少而精，手法要轻巧浅刺，留针时间可以适当延长。

6 典型病例

患者女，48岁，2018年7月7日初诊。主诉：面部起黄褐斑20年。患者面颧、颞部、面颊及下颌可见大片黄褐色斑片，萎黄少光泽，体型偏瘦，患者自诉长期服避孕药，育有2子，人流2胎，平素操心多，易郁闷，睡眠差，神疲乏力，月经尚调，但量少，3 d即尽，既畏寒又恶热，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦细无力。徐教授辨证为肾虚肝郁，心神失养证，用自拟经验方冲任固本汤加减：当归、仙茅、五味子、蛇床子、绿萼梅、鱼鳔胶各6 g，熟地黄、炒白芍、菟丝子、覆盆子、枸杞子、淫羊藿、合欢花、沙苑子各10 g，女贞子、墨旱莲、茯神、枣仁、柏子仁各 12 g，淮小麦15 g，韭子3 g，每剂加黄花菜（市售）5～7根。14剂，水煎服，1剂/d。外用徐氏五白退斑散，1次/d。同时针灸治疗，选穴：四神聪、上星、双侧太阳、颊车，用1.5寸毫针针刺，皮损处用0.5寸（0.25 mm×13mm）微针针刺，耳穴选肾、神门，每周2次。

2018年7月21日二诊：患者面部色斑变淡，睡眠、精神好转，畏寒、恶热缓解，舌脉、二便、饮食同前。患者月经将于1周后至。前方去熟地、鱼鳔胶、伏神、柏子仁、沙苑子、淮小麦、韭子，加茺蔚子、泽兰、延胡索，焦山楂、香附、乌药、炒丹皮各10 g，10剂，以活血和血调经，外治、针灸不变。

2018年8月4日三诊：月经1周前至，色黑有块，量较前增多，5 d干净，面部色斑继续变淡，睡眠欠佳，心情好转，余无异常，舌偏红苔薄黄，脉弦细数。初诊方去蛇床子、淫羊藿、韭子，加生龙骨、牡蛎各15 g，地骨皮、白薇各10 g，炙甘草6 g，以镇静安神、清热凉血，14剂。患者每个月复诊2次，经前调经，经后补肾益精、疏肝解郁、养心安神。如此调理3个月，色斑消退，病获痊愈。