光电技术在黄褐斑治疗中的应用

李华, 郝勇, 韩慧

1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014040;2.包头医学院第二附属医院皮肤科，内蒙古 包头 014030

黄褐斑是一种发生于面部，以对称的、形状不规则的褐色色素沉着斑为主要表现的疾病[1-2]，确切发病机制目前尚不清楚，一般认为与遗传因素、紫外线照射以及雌激素水平变化有关[3-4]。研究表明所有人种均可患病，深肤色人群更容易患病，黄褐斑在普通人群中的患病率为1%，男女患病比例为1 ∶9，在亚洲育龄期女性中的患病率高达30%[5-6]。近年来，光电技术迅速发展，并且在黄褐斑的治疗中取得了满意疗效，目前临床治疗黄褐斑的光电技术主要包括强脉冲光、Q开关激光、点阵激光、皮秒激光、脉冲染料激光、射频技术等。

1 强脉冲光(intense pulsed light, IPL)

IPL是一种由聚光镜聚焦后发出，经滤过头滤过，波长为500～1 200 nm的非相干宽光谱光，其治疗黄褐斑的原理是选择性光热作用和光调作用[7]。刘黎明等[8]回顾性分析43例经传统治疗和43例接受点阵式IPL治疗的黄褐斑患者，发现接受IPL治疗组的治疗效果较为理想，患者满意度较高，不良反应(25.58%)较传统治疗(46.51%)低且有统计学差异，复发率(11.63%)与传统治疗(16.28%)相比无统计学差异。对64例黄褐斑患者应用点阵式IPL进行治疗，与治疗前相比，黄褐斑患者的皮肤外观得到了明显改善，不良反应发生率为9.3%，复发率为9.4%[9]。对140例黄褐斑患者进行分组研究，分别给予单用IPL和IPL联合中医面膜的治疗，随访12个月联合组有效率(88.57%)高于IPL组(78.57%)，随访18个月有效率进一步提升，联合组为97.14%，IPL组为85.71%，联合组不良反应(1.43%)低于IPL组(8.57%)[10]。IPL治疗黄褐斑时，各种治疗参数的选择需考虑黄褐斑的分型，经过多次治疗后，表皮型的黄褐斑可达到几乎完全改善，真皮型和混合型改善不足50%，IPL治疗黄褐斑作用温和，治疗后停工期短或无，不良反应发生率和复发率都较低，治疗安全性高，且IPL联合其他传统治疗方法效果更优。

2 Q开关激光(Q-switched laser)

Q开关激光治疗黄褐斑的原理是可以专门针对黑素细胞、角质形成细胞以及噬黑素细胞中的黑素小体，以其超短的以纳秒计的脉冲宽度和可调节的光斑大小的独特优势，可以对真皮内的黑素小体进行靶向爆破，从而达到治疗目的[11]。Q开关激光的波长包括694 nm、755 nm、1 064 nm，目前集中研究的是波长1 064 nm的Q开关Nd ∶YAG激光，694 nm和755 nm的Q开关激光应用后色素沉着风险高[12]，临床应用存在分歧。一项前瞻性试验对38 970例Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型亚洲女性黄褐斑患者使用Q开关Nd ∶YAG激光进行面部治疗2～3次，结果至少35 890例患者(92.1%)的面部情况有显著改善，不良反应仅为短暂的刺痛和红斑，未有并发症及灼伤出现[13]。对15例混合型黄褐斑患者采用Q开关Nd ∶YAG激光联合微针治疗，每2周治疗1次，共5次，MASI评分治疗前(9.2±5.7)较治疗后(3.67±4.06)显著降低，未有不良反应发生[14]。对40例黄褐斑患者进行分组，分别给予Q开关Nd ∶YAG激光联合中药调节月经和单用Q开关Nd ∶YAG激光治疗，疗程均为6个月，治疗结束和随访6个月时分别比较两种治疗间的差异，联合治疗组的有效率和恢复率均高于激光组，随访6个月未出现复发病例[15]。比较单用Q开关1 064 nm与Q开关1 064 nm联合果酸治疗黄褐斑的疗效情况，发现单用与联合对黄褐斑的治疗均有效，均有出现短暂的不良反应如红斑、刺痛，但联合应用效果更佳[16]。

上述研究表明Q开关Nd ∶YAG激光治疗混合型及Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黄褐斑有效，不良反应为短暂刺痛及红斑，存在一定复发率，与其他治疗方法联合应用效果更佳。

3 点阵激光(fractional laser)

点阵激光分为剥脱性和非剥脱性点阵激光[17]，非剥脱点阵激光波长包括694 nm、1 410 nm、1 540 nm、1 550 nm、1 565 nm、1 927 nm，由于使用剥脱性点阵激光治疗后，遗留色素沉着的风险比较高，可能会使得黄褐斑的皮疹颜色比之前加深，因此一般不推荐将剥脱性点阵激光用于治疗黄褐斑。点阵激光用于治疗黄褐斑的原理是通过微小光束对治疗区产生热损伤，导致治疗区皮肤组织重生，进而表面皮肤结痂脱落，从而起到淡化色斑的作用。对62例面部黄褐斑患者进行分组研究，分别给予1 540 nm点阵激光和IPL治疗，结果发现点阵组的有效率(97.14%)高于IPL组(77.78%)，不良反应发生率(5.71%)低于IPL组(29.63%)[18]。通过对105例黄褐斑患者进行分组研究，分别给予口服氨甲环酸、1 540 nm非剥脱点阵激光以及二者联合治疗，结果发现联合治疗的改善效果、疗效显著优于药物组和激光组，且不会加大不良反应[19]。对74例黄褐斑患者进行分组，分别给予氢醌乳膏和1 540 nm非剥脱点阵激光联合氢醌乳膏治疗，结果联合组的总有效率(100%)显著高于药物组(79.41%)，随访一年后联合组的复发率(7.5%)显著低于药物组(29.63%)[20]。对63例黄褐斑患者进行1 565 nm非剥脱点阵激光联合丹参注射液皮内注射，起效快，疗效明显[21]。采用前瞻性试点研究对10例Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黄褐斑患者采用低能量、低密度1 927 nm点阵激光联合局部应用氨甲环酸，每个患者接受5次全脸激光治疗，每次间隔21(+7) d，治疗后立即局部应用氨甲环酸，每天2次，连续7 d，结果证实通过联合治疗的方法可以改善临床结局和生活质量，不良反应为皮肤短暂的粗糙和干燥[22]。

上述研究表明非剥脱点阵激光可以用来治疗Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黄褐斑，1 540 nm和1 550 nm点阵激光在临床上的应用较为广泛，疗效也较为确定，不良反应发生率和复发率都比较低，可以作为临床治疗黄褐斑的一种选择，且联合其他治疗手段要优于单一使用非剥脱点阵激光治疗，但仍需临床更大样本量的观察和更长时间的随访来进一步验证其安全性及有效性。

4 皮秒激光(picosecond laser)

皮秒激光是一种极短的皮秒脉冲，是治疗黄褐斑的一种新型方式，波长包括532 nm、755 nm和1 064 nm[23-24]。皮秒激光治疗黄褐斑的机理是依靠光机械效应来破坏目标组织，同时减弱光热效应[25]。采用分脸方式对12例Fitzpatrick Ⅲ-Ⅳ型亚洲黄褐斑患者进行研究，左右脸分别给予755 nm翠绿宝石激光和1 064 nm Q开关Nd ∶YAG激光治疗，每个月治疗1次，经过4次治疗后，统计结果显示755 nm侧色素清除率(61%～80%)较1 064 nm侧(41%～60%)高[26]。对52例Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黄褐斑患者给予755 nm皮秒激光治疗，每7周治疗1次，治疗3到4次，治疗结束后患者皮疹均得到有效改善，不良反应均为治疗后短暂红斑，随访中51例患者未见复发，仅有1例自述压力大、色斑加深，但没有治疗前明显，90%以上的患者对此次治疗结果表示满意[27]。对20例Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黄褐斑患者行755 nm皮秒翠绿宝石激光治疗，经过4次治疗，所有接受治疗的患者面部皮疹情况均得到有效改善，12周的随访后，发现20例黄褐斑患者均无明显不良反应发生，未发现明显复发及色素加深者[28]。对30例真皮型和混合型黄褐斑进行分组治疗，分别给予1 064 nm皮秒激光联合4%对苯二酚乳膏和单用4%对苯二酚乳膏治疗，随访12周后，联合组MASI(3.52)低于药物组(4.18)，不良反应为轻度红斑、脱屑、烧灼感[29]。对35例黄褐斑患者行 1 064 nm皮秒激光治疗，每4周治疗1次，连续治疗3次，总有效率(94.3%)，患者疗效满意度(85.7%)，随访6个月复发率(25.7%)[30]。上述研究表明皮秒激光治疗真皮型、混合型及Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黄褐斑疗效确切，安全性高，不良反应小，复发率低。

5 脉冲染料激光(pulsed dye laser，PDL)

PDL治疗黄褐斑的原理是通过激光作用于皮下血管，导致血管内血红蛋白受热，从而将热量传递给血管周围的黑色素细胞，进而导致黑素细胞凋亡，色斑减退消失。对28例埃及女性Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黄褐斑患者比较PDL和IPL治疗黄褐斑的疗效和耐受性，采用左右脸对比研究,PDL治疗右半边脸,IPL治疗左半边脸，每3～5周治疗1次，共治疗3次，结果发现IPL对表皮型黄褐斑和含血管成分的黄褐斑病变的治疗效果优于PDL[31]。上述研究表明PDL和IPL都是减轻Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黄褐斑的安全有效的治疗方法。

6 射频技术(radiofrequency，RF)

射频也被称为射频电流，是一种高频电磁波, 是由无线电发射的介于声频与红外线频谱之间的电磁波, 每秒频率大于10 000次。RF治疗黄褐斑的原理是通过高频电场产生的热能，作用于真皮层，刺激真皮层内的纤维再生重组，以此达到治疗效果。Kwon等[32]采用回顾性研究方法，对56例Fitzpatrick Ⅲ-Ⅴ型亚洲黄褐斑患者采用Q开关Nd ∶YAG激光联合分式微针RF，对58例亚洲黄褐斑患者采用单一的Q开关Nd ∶YAG激光治疗，结果发现Q开关Nd ∶YAG激光联合分式微针RF治疗亚洲黄褐斑患者安全有效,不良反应联合组(18%)低于激光组(29%)。对52例黄褐斑患者进行分组治疗，分别给予Q开关激光和Q开关激光联合RF，结果联合治疗疗程结束后满意度大于激光组, 联合组的总有效率显著高于激光组,所有患者治疗后均无明显不良反应发生[33]。上述研究表明RF应用于临床治疗Fitzpatrick Ⅲ-Ⅴ型黄褐斑患者有效，同时存在一定的不良反应。但是由于目前临床应用较少，临床数据不够全面，还有待进一步扩大样本量，完善对照试验来获得有效结论。

7 结语

黄褐斑目前仍是世界公认的最难根治的色素性皮肤病之一。IPL已被证实是一种治疗黄褐斑的辅助手段，可用于传统局部治疗无效的亚洲黄褐斑患者，尤其是表皮型黄褐斑，使得其症状得到适度改善，但同时存在不良反应的发生以及复发的可能。Q开关Nd ∶YAG激光是目前应用于混合型及Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黄褐斑患者的最广泛、有效的光电技术，不良反应为短暂的刺痛和红斑以及炎症后色素沉着，也存在一定的复发率。皮秒激光治疗Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黄褐斑疗效确切，由于755 nm皮秒激光对黑色素具有更好的选择性，临床用于治疗黄褐斑也更为广泛，然而不可避免依然存在一定的不良反应发生率和复发倾向。而点阵激光、PDL、RF在治疗黄褐斑方面目前仍需扩大样本量，延长随访时间来进一步探索其适应症、有效性和安全性、不良反应发生率以及复发率。但是无论任何一种光电技术，都不推荐作为黄褐斑的一线治疗，且单一的光电技术治疗炎症后色素沉着风险更高。因此，既要根据患者的个体差异选择不同的光电技术和不同的治疗参数，同时也要有选择地联合其他治疗方法，以求达到满意的治疗效果。