叙事医学与急诊医护人员职业素养

文/李林枝 杨晓霖

引 言

每年5月27日是世界急诊医学日。“急诊”二字意为紧急情况下的治疗，而急救这一举措最早起源于战争领域。为了减少战争带来的伤亡，使伤者得到及时的治疗和照护，战场上的急救人员和急救技巧应运而生。在战争中使医疗急救得以完善的是拿破仑的御医、法国外科医生多明尼克•拉利（Dominique-Jean Larrey），他发明了以战场急救为首要任务的救护车辆（Ambulance volante）。在福柯的《临床医学的诞生》（The Birth of Clinic）一书中，拉利被称作“急诊之父”1。

现在无论救护车、救护直升机、救护器材上都印有国际认可的急诊救护专业标志——蓝色生命之星，其六角星里的盘蛇杖是古希腊医药之神埃斯克莱皮亚斯（Asclepius）的法杖，代表治疗和痊愈；六边突出的角则分别代表紧急医疗救护的一个程序或功能。从最上面开始，顺时针方向依次为侦测、通报、回应或出勤、现场照护、运送中的照护及转送特定医疗单位诊治。

急诊是急危重症患者抢救的第一线，是门诊的后盾，也为病房收治患者提供必要的缓冲。急诊医学的存在保证患者在突发疾病和意外受伤时，能在最短时间内得到专业、科学的救治。急诊医护人员面临的挑战不只有疾病、病人本身，还有比患者更加紧张、焦虑的患者家属。急诊室里，每一位患者都是“离群值”，急诊室医护人员不能用常规的概率思维去看待急诊患者，也不能因急迫的节奏而剥离人性关怀。因而，急症室医护人员更需具备良好叙事素养。

因而，叙事素养已成为评价急诊室医护人员的一项重要职业评价指标2。本文以叙事医学为整体框架，从医学史上的急症故事、文学中的急症叙事以及患者家属的急诊回忆录叙事等多个维度提出急症医护人员应需具备叙事素养，主要包括整体判断能力、叙事沟通能力、细致观察能力、有效救治能力、哀伤辅导能力等，叙事素养是构建急诊科和谐医患关系、增强急诊医护人员职业身份认同以及开展哀伤辅导的重要途径。

急诊现实叙事与危机化解

“现代临床医学之父”威廉•奥斯勒（William Osler）曾提出，医学是不确定的科学与可能的艺术3。这种不确定性在急诊语境下显得更加突出。急诊室既是生死一线之隔的地方，也是医疗纠纷的是非之地，每个夜晚都在上演着一幕幕悲欢离合的人生戏剧。急诊史上，许多人文主义医生前辈在处理急诊危机事件时展现出来的叙事素养和叙事智慧对我们当代急诊医生化解危机能够发挥启示作用。

一位在蒙特利尔出差的英国年轻人突发重疾，奥斯勒恰好在场，诊断其为严重天花后，立即将他送去医院。但年轻人的情况急转直下，最终不幸离世4。在看似普通的急救事件背后潜藏着巨大的医患危机。作为具备良好叙事素养的医生，奥斯勒不只是关注患者与治疗本身，他充分预见到远在英国的患者父母一定无法接受身体强壮的儿子死于突发重疾的事实，于是奥斯勒立即给年轻人的父母写了一封信。

奥斯勒站在父母的视角上想象他们内心里充满的各种疑问。从他们的视角来看，儿子年纪轻轻在异国他乡突发重疾是非常不幸的，可是他已被送到医院，为什么急诊医生没能拯救儿子？医护人员会不会在诊治过程中出现严重误判或者用药失误？会不会是哪个环节出了严重问题导致儿子不治身亡？离世前的儿子会不会没有陪伴，一方面饱受疾病的折磨，另外一方面在孤独中苦苦煎熬？年轻的儿子在去世时会不会特别悲惨……

在各种疑问的折磨和驱使下，年轻人的父母很可能不远万里来医院讨说法，这无疑会给奥斯勒和医院带来麻烦。然而，奥斯勒决定第一时间写信详述当时的情况。奥斯勒在信中讲述了一个细节，在年轻人生命的最后几个小时里，自己如何陪在床边听他讲家里的故事，尤其是对母亲的思念。年轻人告诉奥斯勒，生病时，母亲总是会为他诵读《以赛亚书》中的祷文，奥斯勒因此也为年轻人念诵了这段祷文，年轻人最终在平和安详中离开人世。

收到奥斯勒信件后的父母之后没在医院出现。他们收到儿子死讯时设想的种种情景与奥斯勒讲述的细节被编织到一个更大的故事空间里。这个大的叙事空间让父母看到了从他们单一视角的故事里所了解不到的事实，填补了他们的视域盲点。信中充满温情的救治环节足以让父母为之感动并放弃对医疗过程中孰是孰非问题的追究。新叙事聚焦于一个令人欣慰的情节——年轻人在去世前没有遭受太多痛苦和折磨，是在安静平和和充满爱的氛围中辞世。

在这个急诊案例中，奥斯勒成功化解了潜在的医患危机。奥斯勒如果只站在专业立场上，讲述如何抢救患者，那么，悲痛欲绝的死者父母并不一定相信故事的真实性。但叙事素养高的奥斯勒并没有这样做，他首先将自己想象成年轻人父母，然后再回到自己急诊医生的视角，用人文关怀细节回应家属的诸多疑惑，化解家属的负面猜测和可能出现的过激行为，死者家属的叙事基调从对医生心怀怨气自觉转化为对他们心存感激。

在某种意义上而言，这封信将死者家属预先框定的“由于医院过失造成的不幸死亡事件”重新阐释为一个“不幸中的万幸事件”。也就是说，通过融合医患两大主体间的叙事视角，整个故事的基调实现了根本性转化。急诊医生能够专注倾听儿子讲述家人的故事的细节足以说服他们，儿子在医院接受了最好的治疗和照顾。最终，他们放弃花费巨资，舟车劳顿，远渡重洋来破除心中疑问的决定。

通过这个故事，我们了解到在急诊语境下，医患危机极易发生。奥斯勒运用的是一种从人文关怀思维出发的叙事调解模式，通过主动进行叙事沟通和哀伤辅导，有效改变涉事各方主体的行为、认知、情感，成功化解了潜在的医患危机。急诊语境下，医护人员应该遇事不回避，沉着稳重地应对危机。

文学急症叙事与叙事沟通能力

许多急诊医生都具有非凡的叙事素养与虚构写作能力，他们将自己的急诊经历化为一个个扣人心弦的文学短篇故事。《急症室瞬间》（The Blood of the Strangers）的作者弗兰克•胡伊勒（Frank Huyler）是一位美国急诊科医生，同时也是诗人和小说家。其中一篇名为《糖》（Sugar）的故事，讲述两岁女孩的急诊经历5。故事里，年轻夫妻带着两岁女儿来到医院，孩子看上去没什么不正常，但妻子对分诊台护士说孩子表现很不正常。

医生反复观察女孩，做了基本检查，也判定确实没有异常。这时，外面有许多患者正在等待，他应该怎样做？这里有几种判断在影响急诊医生做出决策——孩子爸爸认为孩子妈妈小题大做，过于敏感，孩子根本没什么问题；护士认为夫妻俩只是想开点免费药。如果按照这两种判断，医生就应该离开，去看别的更需要帮助的患者，但是，还有一种判断——妈妈认为医生一定要帮孩子仔细看看，孩子真的很不对劲。

医生应该听信谁？做出什么样的判断呢？年轻医生不知该如何是好，在外面其他患者的催促下，他打算离开检查室，一边走一边不经意地抛出一个问题：请问家里有人在服用药物吗？这时妈妈最快抢答了这个问题，是孩子的奶奶在服一种类似一种糖片的药物。这时，医生立即给孩子做了血糖监测，发现孩子的血糖已经低到了非常危险的程度。年轻医生吓出了一身冷汗，差一点这个孩子的命就断送在了他的手里，而多一句问话就挽救了一条生命。

从此以后，年轻医生在行医中非常注重倾听患者及其家属讲述细节，对于健康素养不高的患者，更是主动引出故事里对诊断有益的线索，及时开展有效治疗4。从这个故事里，这位医生意识到聆听患者的经历和故事也是诊断证据的重要来源。尤其是在急诊语境下，具备良好叙事素养的医护人员能从患者混乱的叙事中提取对诊断有利的蛛丝马迹。胡伊勒后来继续将其急诊故事写进回忆录《无影灯下的岁月：急诊工作二十五年》（White Hot Light）。

作为患方的医生急诊叙事与共情能力

著名作家医生、哈佛医学院血液肿瘤学家格罗普曼（Jerome Groopman）曾 言：“当我还是实习生和住院医生时，对在急诊室遇到的那些声称自己背痛得厉害的患者，往往嗤之以鼻，耸耸肩认定他们只是几个装病怠工的懒鬼。直到有一天我自己也背痛得厉害，才明白与虚弱无力作斗争是一种什么体验”6。然而，医生没必要经历各种疾病才懂得与患者共情。医护人员只需要多一点阅读医生患者或者患者家属的故事，就能懂得换视角理解他们的痛苦。

格罗普曼与同为医生的太太面对儿子发生“肠套叠”时，仍然惊慌失措。儿子经历两位医生的误诊，一位在诊断过程中未做详细观察与思考，仅凭经验直接下诊断；另一位儿童医院的夜班医师根本没有耐心听患者家属陈述情况，以“暂无生命危险”为由，拖延至第二天。最后夫妻俩找来小儿科权威医生为儿子紧急手术，才捡回一条命7。

作者本身是医学院教授，亲历儿子被误诊的事件之后，他深刻地反思了医生职业。阅读这个故事，读者可以感受到即便是坚毅与冷静的医生，作为患者家属在面临生死关头时的惊惶和恐惧。

连阅历无数、平时临危不乱的医师，遇到此种情况依旧失去理智与沉着，更遑论不曾面对生死难关的普通人。在危急时刻，医生应扮演安抚患者及其家属情绪的关键角色。毫无疑问，当焦急和慌乱成为急诊室的常态，患者及其家属极易失去判断的理智，医生更需再细致观察，详细了解病情和各方信息后作出整体判断，据此进行有效救治，并向患方解释清楚，让其了解医生的诊断根据，从而建立有依循的踏实感，这样对于心理层面的安抚将产生积极影响。

然而，我们也应该懂得医生不是神的道理。医疗疏失永远会发生，让医生说出他们的疏失故事，可以帮助他们减轻负疚感，引导其他医护人员避免同类错误和疏失的发生，是改善急诊服务的第一步。反之，当我们对医疗失误和过错没有正确的认识，我们会陷入“认知失谐”中。在最容易发生医疗失误的急诊室里，教育者应该教给学生“万一犯错时，应该如何应对”的实践智慧，而这些智慧源自急诊室里关于医疗失误的不同维度故事。

加拿大知名急诊医生戈德曼（Brian Goldman）在TED演讲《医生也会犯错，我们能否谈论他们犯过的错误？》中举出自己在担任急诊住院医师时经历的心脏衰竭、急性会厌炎、急性盲肠炎等的医疗失误事件。医疗错误无法完全避免。如果制度是赶出所有出错的医护人员，那么医疗领域将无人留下。戈德曼将急诊生涯故事写进《急诊室夜班》（The Night Shift）中，阐明急诊医生需要具备的观察力、决断力和处置力。

结 语

急诊救护犹如一门现代医学人类学，急诊患者有五个“最”：最紧急、最严重、最复杂、最无助和最弱势。经验丰富的医护人员只能靠自己的现场判断实施救助，决定该执行何种急救，同时还得安抚失去意识或陷入疯狂的伤者（还有失控的家属），这既需要医护人员具备非常精湛的专业技能，也要求医护人员具备良好的叙事素养。

事实上，许多叙事素养高的急诊科医护人员也创作了许多急诊现实主义叙事作品，他们采用人类学家的视角来展现急诊室的各自故事。如，马斯卡利克（James Maskalyk）的《我在一楼急诊室的人生》（Letters from the Edge of Emergency Medicine）、傅 志远的《拼命：一个急症外科医师的生死笔记》和陈维恭的《看不见的角落：急诊室里的人生故事》等。

这些急诊叙事作品对于塑造民众对生命健康和急诊医学的认知非常有益，同时对于年轻医护人员而言，这些急诊医生教育成长叙事作品能够帮助他们快速构建职业身份认同，了解成为一名优秀急诊医生所必备的素质，认识反思写作和换视角故事分享是减少医疗失误及其带来的负疚感的重要途径。这类叙事性作品不仅帮助急诊医护人员构建整体判断能力、叙事沟通能力、细致观察能力、有效救治能力、哀伤辅导能力等综合叙事素养，还可成为开展急诊医学课程思政和伦理教育的理想文本。