超声造影对干酪样坏死性附睾结核的诊断价值

郑学海

附睾结核也称结核性附睾炎，可由泌尿系结核病灶直接播散而来，或由后尿道逆行感染引起，起病隐匿，缺乏特异性临床表现而漏诊[1]。随着高频超声、超声造影在临床的广泛应用，现已成为附睾结核诊断的重要方法，本文总结分析干酪样坏死性附睾结核的超声造影表现，旨在提高干酪性附睾结核诊断准确率。

1 临床资料

2016 年7 月—2020 年8 月就诊于浙江省余姚市第四人民医院的干酪样坏死性附睾结核患者21例，年龄19～63（34.3±7.1）岁，其中左侧附睾结核10例，右侧附睾结核7 例，双侧附睾结核4 例；附睾尾部结核16 例，附睾头、体、尾部结核5 例，合并肾结核7 例。临床症状表现下腹坠胀11 例，阴囊不适8例，不育症5 例。所有患者均经手术后病理、结核菌培养阳性证实。所有患者知情同意并签字。

2 方法

2.1 仪器 采用Philips 公司生产的EPIQ5 彩色超声诊断仪，探头频率5～7.5MHz 及3～9MHz。

2.2 方法 嘱患者取仰卧位，充分暴露患侧阴囊，行常规超声检查，多方向大范围探查附睾内病灶、肉膜有无侵犯、睾丸鞘膜腔积液情况及附睾内血流情况，病灶有无窦道形成情况，进行诊断。超声造影：采用造影剂声诺维（SonoVue），用5mL 生理盐水稀释振荡，经肘部静脉弹丸式注射2.4mL，随后注入5mL 生理盐水冲管，动态观察，根据造影表现进行诊断。

3 结果

3.1 常规超声 21 例患者，共计25 个病灶，结合病史，常规超声诊断及提示性诊断附睾结核16 例，诊断符合率72.7%，干酪样坏死性附睾结核常规超声表现按照病理过程和声像图改变，将其大致分为三型：（1）低回声型24.0%（6/25）：附睾内低回声结节，内回声欠均，内见点状彩色血流信号或无明显彩色血流信号，2 例患者低回声内部可见点状钙化灶。其中超声未做提示性诊断均为此型。（2）无回声型4.0%（1/25）：附睾内囊性结节，表现为透声欠佳的无回声，内部未见明显彩色血流信号。（3）混合回声型72.0%（18/25）：附睾内混合回声结节，边界不清，可见不规则无回声，探头挤压可见点状强回声在无回声内来回移动，无回声内未见明显彩色血流信号，6个混合回声病灶内可见点状强回声。

3.2 超声造影 超声造影后诊断及提示性诊断20例，诊断符合率95.0%。超声造影表现分为三型：（1）分隔样增强型56.0%（14/25）：表现为分隔样增强、蜂窝样增强，可见不规则无增强区。（2）环形增强型36.0%（9/25）：表现为中央无增强后边环状增强。（3）无增强型8.0%（2/25）：表现为病灶整体无增强。

4 讨论

随着耐药结核杆菌的蔓延，肺外结核的发病率增加，但干酪样坏死性附睾结核仍是一种少见疾病，常需规范的抗结核治疗，病情严重则需手术治疗[2]。部分病例急性发作时，临床症状与附睾炎、精索炎状十分相似，需要进行鉴别诊断，超声多普勒可以显示附睾血流变化情况，有利于附睾结核的鉴别诊断，提高诊断准确性[3-4]。本研究结果显示，超声造影诊断阳性率高常规超声，可见超声造影更能显示附睾干酪性结核病灶内的血供特点，提供更多的诊断信息。附睾结核血管改变较少，病灶内部血流信号会出现减少甚至消失，与急性附睾炎的血流信号增多不同，而慢性炎症的鉴别诊断较困难，需要结合临床资料[5-7]。本组资料中6 个低回声病灶，均未做出提示性诊断，经过超声造影后发现内部无增强1 例，分隔样增强及环形增强5 例，最后对分隔样增强剂环形增强的病灶做出提示性诊断，可见超声造影对病灶血供特点的显示较为敏感。

附睾结核的病理改变主要是渗出、干酪样坏死、增生，可以上述病理改变并存，这就决定病理的复杂性，以此为基础的超声图像就出现多样性。有研究认为，血流信号减少是因结核病灶内干酪样坏死灶及钙化形成后，导致血管组织结构破坏[8]。初期结核病灶内干酪样坏死较小，随着病程的进展，干酪样坏死区增大、融合，大部分组织结构被破坏，病灶内信号减少甚至无信号。总之，附睾结核在病程不同阶段，其血流显像不同，这就导致超声造影表现的多样性。本研究中显示超声造影表现为分隔样增强的最多，其次是环形增强，笔者认为附睾结核病理过程是个慢性的长期过程，在干酪性坏死形成、吸收阶段是个复杂的过程，病程的大部分停留在此阶段。

附睾结核的病理改变主要是组织破坏，结核结节形成，而后彼此融合、中心发生坏死而形成干酪样病变。纤维化是结核的另一特点，纤维化导致管道狭窄、闭塞和组织硬变，故附睾结核患者常常导致不育，这在年轻患者中较为常见。结核病变也易见到钙化，干酪坏死后钙质沉着，在病变区可见斑点钙化灶[9]。本研究中低回声型及混合回声型附睾结核患者中均有不同比例的出现钙化灶，与报道相符。

本研究中超声诊断符合率约72.7%，超声造影后诊断符合率95.0%，其中4 例患者表现为低回声结节，超声无提示性诊断，而经过超声造影后，1 例显示为无增强型，3 例表现为分隔增强及环状增强，超声造影提示附睾结核可能。超声造影通过显示病灶的微循环，为诊断提供重要信息。超声造影对于附睾结核的诊断有较高的应用价值。