黄平运用表里双解法治疗肥胖症经验

周 璐 黄 平 王友芳

肥胖症是由多种原因导致体内脂肪堆积过多，造成体质量过度增长并引起人体病理、生理改变的一种代谢性疾病，国内专家共识[1]定义体质指数（BMI）大于24kg/m2为超重，大于28kg/m2为肥胖。随着饮食结构及生活习惯的改变，超重、肥胖的发生率逐年攀升，同时肥胖作为2 型糖尿病、心脑血管疾病、多囊卵巢综合征等多种慢性疾病的重要诱因和病理基础[2]，严重影响人类的健康和生活。黄平教授系浙江省名中医、国医大师葛琳仪学术经验继承人，长期从事内分泌疾病相关临床、教学和科研工作，积累了丰富的诊治肥胖症经验，擅用表里双解法治疗肥胖症，现将其经验总结如下。

1 肥胖症中医病因病机

肥胖症归属中医“肥满”“痰湿”等范畴。中医对肥胖的认识最早可追溯至《黄帝内经》，《素问·通评虚实论》载：“肥贵人，则高梁之疾也。”中医认为，肥胖症病因主要包括饮食不节、情志因素或劳逸失度等，病机不外乎痰湿、血瘀、气滞、气虚、阳虚[3]。黄平教授在此基础上指出，肥胖症基本病机为本虚标实，标实指膏脂、痰湿积滞于人体皮肤肌肉及脏腑之间，常兼有血瘀、气滞、郁热等。本虚以脾虚为主，脾虚消脂运湿能力减退，进一步加重病理产物的堆积。标本虚实侧重、错杂不同，从而表现出以肥胖为中心的复杂多样的证候。

2 表里双解法论治肥胖症

表里双解法指用具有解除表邪和里邪作用的方药治疗表里同病的治法[4]。黄平教授认为，患者因膏脂、痰湿蓄积体内而致肥胖，治疗当以消病理之邪为先；表里双解法治疗肥胖症的关键在于可助蓄积体内的膏脂、痰湿通过皮毛腠理、二便分消而走；临证时，可根据病性寒热，辨证施以解表攻里法及解表温里法。

2.1 解表攻里法 解表攻里法是解表药和通腑攻下药同用，适用于表里俱有实热的肥胖症患者。肥胖之人食欲旺盛，嗜食膏粱肥甘使膏脂积蓄体内，易蕴生内热，实热壅结于里，故常有腹胀腹满、尿赤便秘、口苦黏腻等里实热证表现，同时因湿热、膏脂之类偏走积聚于皮毛腠理，常表现为粉刺痤疮，皮肤油腻等表证。常选用防风通圣散加减，药用荆芥、防风、麻黄、薄荷等解表药，配合大黄、芒硝、石膏、黄芩、滑石等泻腑清热、通利二便之品。通过解表攻里，开泄腠理，清泄腑热，使膏脂、痰湿等邪由皮肤、二便排出。

2.2 解表温里法 解表温里法主要以解表药与温里药同用，适用于寒湿积滞的肥胖症患者。黄教授认为，肥人痰湿以湿热居多，但临证时属寒湿者亦不在少数。《仁斋直指方》中载：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……”寒湿之肥人常素体阳虚，或平素过食生冷之品，导致脾胃阳气虚弱，中阳不运，气机郁滞，血行不畅，水湿内停，致膏脂寒湿堆积体内，发为肥胖，临床常表现为怕冷，不易汗出，胃纳一般，食多不化，易乏力，饮食不慎易腹泻等。常选用五积散加减，药用肉桂、干姜、茯苓、苍术、半夏等温中健脾祛湿，厚朴、枳壳、陈皮通腑气、泄浊气，同时方内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮从小便驱之，配伍麻黄、白芷、桔梗等解表药以驱寒湿外出。通过解表温里，使中焦脾胃的腐熟、运化之功得以恢复，则谷不为滞，水不为湿，使膏脂、痰湿等邪从源头杜绝，而未尽之寒湿则从皮毛、二便而行。

3 验案举隅

病案1 患者施某，男，27 岁。2020 年3 月21 日初诊。因肥胖症5 年余就诊，身高170cm，体质量110kg，BMI 38.06kg/m2。辅助检查显示尿酸、三酰甘油、总胆固醇、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶均超出正常范围，血压140/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。有家族肥胖症史及脂肪肝病史。刻下症见腹型肥胖，面部及胸部粉刺，面部油腻，怕热易汗出，口干喜冷饮，二便尚可，舌红苔薄黄腻，脉沉有力。西医诊断：单纯性肥胖症，高脂血症，脂肪肝。中医诊断：肥胖病，辨证属表里俱实证，治以解表攻里。方用防风通圣散加味：麻黄9g，制大黄6g，防风9g，连翘12g，薄荷6g，芒硝3g，焦山栀、黄芩各10g，生石膏（先煎）15g，川芎、炒当归、炒白芍各10g，苍术12g，荆芥10g，桔梗6g，甘草5g，干姜6g，垂盆草20g，生山楂15g，泽泻12g。每天1 剂，水煎早晚分服。嘱患者低脂饮食，加强运动。上方加减服药2 个月余体质量减轻8kg，面部痤疮较前大减，复查生化提示三酰甘油、总胆固醇、天门冬氨酸氨基转移酶均正常，丙氨酸氨基转移酶接近正常上限。因患者大便质地偏稀，1 天1～2 次，遂将上方去大黄、芒硝、黄芩、生石膏、荆芥、薄荷、桔梗，加用香砂六君等益气健脾，服药3 个月余体质量降至99kg，BMI 34.26kg/m2。

按：“脾胃俱旺，则能食而肥”，“膏者多气，多气者热，热者耐寒”。此肥胖症患者阳气充盛，则见怕热汗出，口干喜冷饮，同时又伴有皮肤粉刺、面部油腻等表实热证，四诊合参，属表里俱实热证。黄平教授认为，该患者以中满内热，窍泄不畅为主要病机，予防风通圣散解表开腠理，攻里通利二便。方中防风、荆芥、麻黄、薄荷等风药轻清上升，向外趋表，具有升、发、散、化、达、窜、通等作用[5]，可达升气化水，利水除湿之效，使湿热之邪经肌表由汗而解；连翘、黄芩、桔梗、石膏清热解毒，宣肺开郁，因肺主皮毛，与大肠相表里，肺宣降有司则腠理畅、肠腑通；大黄、芒硝、甘草取调胃承气之意，通腑泄浊，栀子、滑石使热结、水湿从小便而走。腠理开，二便通，使膏脂从体内排出，不易聚集。该患者无明显便秘表现，故适当减少大黄、芒硝等通腑之品剂量。根据药理研究，垂盆草改善肝功能，生山楂、泽泻降脂[6-7]。全方宣降脂浊，通腑除内热，从而改善患者代谢情况，达到体质量下降，生化指标好转，痤疮改善的效果。患者用药2 个月余，大便质地偏稀，基于中病即止，过用伤正的原则，减通腑、清热之品，并加香砂六君以顾护脾胃。

病案2 患者龚某，女，23 岁，2020 年5 月21 日初诊。因1 年内体质量增加15kg 就诊，身高163cm，体质量83kg，BMI 31.24kg/m2。患者冬日畏寒，胃纳可，平素喜甜食、喜饮蜂蜜水，运动量少，大便一日一行，小便偏少，夜寐欠佳，腹部皮肤见紫纹，月经周期正常，行经7 日净，量多，有血块，痛经程度重，经行恶心呕吐。舌淡红苔薄白，脉细缓。辅助检查提示空腹胰岛素、三酰甘油、总胆固醇高于正常范围，余肝功能等未见异常；性激素及子宫附件B 超排除多囊卵巢综合征。西医诊断：单纯性肥胖症，高脂血症，高胰岛素血症。中医诊断：肥胖病，辨证属寒湿阻滞证，治以温化痰饮，健脾祛湿。方用五积散加味：麻黄6g，白芷12g，姜半夏10g，陈皮9g，茯苓12g，炙甘草5g，苍术、厚朴、当归、炒白芍、川芎各10g，桔梗9g，枳壳10g，肉桂3g，干姜6g，生山楂、决明子、虎杖、晚蚕沙各15g。每天1 剂，早晚分服。嘱患者戒油腻、甜食，加强运动。服上方2 周后复诊诉痛经好转，经行无恶心呕吐，色红，量可；体质量下降1.5kg。以上方为基本方加减服用1 个月后复诊，诉精神状态较前好转，治疗2 个月体质量下降5kg，BMI 降至29.36kg/m2。

按：患者素体阳虚，又嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，加之阳虚伏寒内蕴[8]，“寒气生浊”，易生寒积、湿积、痰积。正如《灵枢·百病始生》所言“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。积既成，则进一步阻碍气机升降，又因气不温而不行，血得寒则凝滞，故气积、血积由此而生。血道闭塞，不通则痛，故见痛经。寒湿中阻，气逆于上，则见经行呕吐。黄平教授认为，该患者以寒湿内蕴，脾失健运为主要病机，当选用五积散温化痰饮，健脾祛湿。方中麻黄、白芷、干姜、肉桂四味表里双温祛除内外寒积，苍术、厚朴燥湿运脾以消湿积，陈皮、半夏、茯苓、甘草行气化痰以消痰积，当归、川芎、白芍养血活血以消血积，桔梗、枳壳，配厚朴、陈皮利肝之气，以消气积。用药后患者寒积、痰积、气积、血积等病理积滞得以消减，故体质量下降，月经情况好转。五积散因通治五积而得名，药味虽多，繁而不杂，功用全面，临证时当因人、因时、因地加减运用，不可拘泥。该患者就诊时处于夏季，正值阳气渐升、腠理渐泄之际，故适当减少麻黄、肉桂等解表散寒之品以防汗出过盛。药理研究表明，五积散方含降糖降脂成分，加上生山楂、决明子[7]、虎杖[9]、晚蚕沙[10]以改善糖脂代谢及胰岛素抵抗，从而达到降低体质量，改善代谢异常的目的[11]。

4 小 结

黄平教授认为，肥胖症患者因饮食过剩、运动不足、情志不畅等因素导致膏脂、痰湿等病理产物内生，同时因前后二阴、毛窍通泄不够，使其蓄积体内，终致肥胖症。表里双解法作为一种表里同治的治疗方法，可以更高效地使膏脂、痰湿等邪从内外分消而走。临证时当辨寒热，灵活使用解表攻里法及解表温里法，同时针对生化指标异常的患者，要善于利用现代药理研究成果选用有相应功效的中药，再配合饮食、运动、针灸等疗法，方可取得满意的临床疗效。