宋康应用通络法治疗具有自身免疫特征的间质性肺炎临证经验

张佳颖 许 瞻 应华娜 宋 康

间质性肺病（interstisial lung disease，ILD）是一组以肺泡炎症及肺纤维化为基本病理改变的弥漫性肺疾病，主要累及肺间质和肺泡腔。具有自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF）是在2015 年欧洲呼吸学会（ERS）与美国胸科学会（ATS）（ERS/ATS）官方共识中首次提出的一类特发性间质性肺炎（IIP），具有潜在的自身免疫性疾病的临床特点，但不能被诊断为某一种具体的结缔组织疾病。IPAF 多见于中老年，尤其是女性患者，临床症状主要为呼吸困难及干咳，部分患者有胸痛、咯血等；肺外症状以口干、眼干、关节痛最为常见，此外还可见皮肤黏膜改变、口腔溃疡等[1]。肺功能多表现为混合性通气功能障碍及肺弥散功能障碍。影像学表现为网格影、磨玻璃影、斑片状实变影等。组织病理学方面主要表现为非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）和淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）型。IPAF 的存活率略高于特发性肺纤维化（IPF），但差于结缔组织疾病相关性间质性肺病（CTD-ILD）[2]，目前临床治疗缺乏标准指导，多使用糖皮质激素联合免疫抑制剂、抗氧化制剂辅助治疗。宋康教授系第四批全国名中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长从“肺络”理论治疗。笔者有幸侍诊学习，现将宋康教授以通络法治疗IPAF 的经验总结如下。

1 中医病名溯源

IPAF 发病之初较为隐匿，但随着疾病进展，可有局部关节麻痛、肿胀、皮疹、溃疡等结缔组织疾病的临床表现，后期可见呼吸困难、气急、喘息、胸闷、乏力的症状。根据临床症状，该病归于中医“肺痹”“肺痿”范畴。

“肺痹”之名由来已久，《素问·玉机真藏论》云：“病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”《素问·痹论》提到“肺痹者，烦满喘而呕”以及“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”，说明肺痹与久病营卫瘀滞密切相关，症见咳嗽、喘息、胸部烦满。《备急千金要方》曰：“以秋遇病为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”症见“胸背痛甚，上气，烦满，喘而呕”，较早地指出皮痹与肺系的关系。《济生方》亦云：“皮痹之为病，应乎肺，其状皮肤无所知觉，气奔喘满。”清代·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提到“有皮肤麻木者，是肺气不行也”。《症因脉治》云：“肺痹之症，即皮痹也。烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，此肺痹之症也。”由此可见，肺痹的发生与皮痹有着莫大的联系。“肺痿”出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证篇》，其中提到“热在上焦者，因咳为肺痿……重亡津液”；《外台秘要》中说：“肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿”；《三因极一病证方论》认为：“肺为五脏华盖，百脉取气，运动血脉，卫养脏腑，灌注皮毛，将理失宜，气与血乱，则成肺痿肺痈矣。”综合来看，热灼上焦、阴津亏虚，久病之后、肺气衰弱或肺失调畅，气血逆乱均可导致肺痿。

2 中医病机概要

宋老师认为，肺痹与肺痿是该病不同阶段的表现，但肺中脉络瘀滞始终贯穿疾病的发生发展。肺朝百脉，全身的血液都通过百脉流经于肺，呼吸之间，体内外清浊之气进行交换，经过肺气的宣降，将富含清气的血液通过百脉营养全身。百脉之中，络脉是濡养全身的桥梁和枢纽，具有沟通表里、内外、上下，通行气血，联系脏腑的功能，而布散于肺和肺系的络脉即为肺络。肺络内至脏腑，外至四肢肌腠、蹊谷肉节，贯通营卫气血津液，滋养皮毛肌腠，濡灌脏腑组织犹如网络纵横交错，无所不至。肺主治节，即调节肺脏及全身气、血、津液，这一功能的实现有赖于肺络通畅。若正气不足，邪毒袭体，皮毛受邪，留于肌肤，发为皮痹，内舍于肺，入里化热，形成痰、瘀、毒，搏结于肺络，气血痹阻，以致络气涩滞不通，影响肺的输布功能，复损肺脏和全身皮肉肌肤，正如“肺痹”“皮痹”之候；患病日久，肺气不振，输布无力，肺阴亏耗，肺失濡润，络虚不荣，肺叶挛缩，功能丧失，络虚则痿，形成“肺痿”[3]。因此，该病病位主要在肺，关键病机为正气亏虚以致邪毒犯肺，肺络痹阻。

3 治疗经验

肺络的通畅是保持气、血、津液正常运行的基础。《医学真传》云：“通之之法，各有不同。调气以和血，通也；调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”因此，通的关键在于使气血津液、脏腑功能恢复至“平和”的状态。

3.1 肺络痹阻 清化为先 肺络娇嫩，感受外邪久久未愈、吸烟或长期服用激素，肺脏受毒邪熏蒸，郁而化热，炼液成痰，阻于肺络；肺热叶焦，损伤血脉，迫血外行，血液凝滞，以致热壅血瘀；而痰凝和血瘀又可相互搏结，壅阻肺络，伤津耗气，终使肺气阴两虚，无力输布津液以濡养四肢肌肉，出现喘咳、胸闷、乏力等症状。其中，热毒、痰凝、瘀血系IPAF 发生发展的三大病理产物，但是“热在上焦”“痰由热生”“热不更泄，搏血为瘀”，穷源朔流，三者之中又以热毒最为关键。针对热毒，宋康教授在治疗中强调“清化”，即清解肺热，多用半枝莲、半边莲、鱼腥草、肺形草、白花蛇舌草等清热解毒之品。半枝莲与半边莲均入肺经，长于清热解毒，前者侧重散瘀祛湿，后者偏于化瘀利水，合用则加强清解之力。鱼腥草辛善清解肺热，消痈排脓；肺形草能清肺止咳，解毒消肿；白花蛇舌草主清热解毒，利湿通淋，三味草药配伍，清肺解毒之力渐长。

3.2 痰瘀搏结 通络散结 血停为瘀，湿热凝结为痰，痰瘀胶结，互为因果，痼结根深以致气血痹阻，肺络不通，肺气日渐不敛；留著经络，深入骨骱，不通则痛。宋老师认为，唯痰化瘀去络通方能恢复肺主气司呼吸之生理。症状轻病程短者，可用瓜蒌仁、生米仁、鲜芦根、浙贝、虎杖、金荞麦等药物。瓜蒌仁性寒味甘，善清肺化痰，润燥散结；生米仁微寒甘淡，功清解肺热，除痹利湿；新鲜芦根清肺泻火，除烦生津；浙贝清热散结，降泄肺气。四药合用，清肺化痰兼散结通痹却不伤津，尤适宜于痰热壅肺之证。而虎杖、金荞麦共奏活血化瘀之功。虎杖性寒味苦，入肝、胆、肺经，《滇南本草》提到虎杖“攻诸肿毒”“走经络”，具清热解毒、活血化瘀、止咳化痰之效，金荞麦性平味苦辛，入肺、脾经，善清热解毒、活血散瘀、除湿通痹，两者相伍，加强解毒化瘀通痹之效。而症状重病程久者，寻常之法往往不能奏效，通达肺络需加用软坚散结之物，如炮甲片、地龙、生牡蛎、石见穿等。炮山甲和地龙均为血肉有情之品，炮山甲内达脏腑而通畅气血，外通经络而透利关节；地龙性寒降泄，活血通痹之余，尚能清肺平喘，两者相伍，搜风走窜，长于通行经络，舒筋脉之拘挛，消心膈之久积。生牡蛎咸涩微寒，以软坚散结、祛瘀化痰著长，石见穿味苦性平，功活血化瘀，散结消肿，合用则共奏祛瘀散结、通利肺络之效。

3.3 肺失肃降 顺气为辅 肺为娇脏，肺气升降功能调畅，吸清吐浊，才能实现其主气司呼吸、助心行血、通调水道的功能。一旦感受外邪、内伤，肺脏都首当其冲，影响宣发肃降功能，以致肺气壅塞。气不行血，则血脉瘀滞；气不布津，则水饮郁积；气不化精，则肺络失养，络脉干瘪。因此就该病病理而言，气顺则络通，方能统领气血津液滋养于五脏六腑，四肢百骸[4]。在治疗上也以调畅肺气为本，即气逆者宜降，气滞者宜行，气闭者宜开，气陷者宜升，气虚者宜补。临证时，气逆者症见咳嗽、气急，降气多用射干、麻黄、苏子、桔梗。射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，合用则清宣肺气，降气平喘；苏子辛温而不燥，善降上逆之肺气，桔梗苦辛而性平，善开宣肺气以透邪，一降一宣，以复肺气之宣降。气滞气郁者，症见喘咳、胸闷、胀痛、口苦，常用陈皮、茯苓、半夏、厚朴四药。陈皮理气行滞，燥湿化痰，茯苓健脾燥湿，半夏燥湿除满，消痞散结，厚朴燥湿消痰，下气除满，四药合用则行气开郁，达到气行而湿除痰化的效果。气虚气陷者，症见乏力、气短、心悸、胸中下坠感，重用黄芪、党参生补肺气。《医学衷中参西录》云：“黄芪既善补气，又善升气。”党参健脾益肺，补气养血，合用则气血双补，使气旺则血行，瘀去则络通。

3.4 久病伤正 以补代通 正如清代叶天士《临证指南医案·肺痿》提到：“夫痿者萎也，如草木之萎而不荣，津亡而气竭也。”该病最易伤气津。热毒为阳邪，肺体受病，阴分先伤，津液不足，气血运行不畅，痹阻经络；中期阴伤气耗，肺气虚弱，少气不足以息，发为喘促，累及其母，以致脾气虚弱，中气不足，土不生金，肺气更失充养；加之脾无力运化水湿，痰浊、水饮等阴邪上壅于肺，阳气亦受损；肾为气之根，日久母病及子，肺中虚寒不能制下，肾阳受损；肾气是由肾阳蒸化肾阴而产生，肾气不足，金水不能相生，津液不能上润肺金，致肺气更虚[5]；肾气衰惫，纳气失司，气逆于肺而咳喘频作；络寒经痹，则关节肌肉疼痛、畸形、屈伸不利。因此，宋老师认为，后期根据患者的症状，辨证论治，“补其不足”以恢复肺、脾、肾三脏的脏腑功能。

3.4.1 阴虚内热 症见痰黏质稠，或咳痰带血，气息喘促，口干、咽干、眼干，午后潮热，皮毛干枯，指端溃疡，舌绛红，苔少而干，脉虚数，当治以滋阴清热，宣通经络。用药多选用甘寒滋润兼能通络散结之品，如北沙参、玄参、石斛、天花粉、鳖甲和青蒿。北沙参善清解肺热、滋养肺阴、润补肺燥，天花粉功泻热解毒、生津止渴、消肿疗疮，合用则润燥生津之力益彰。石斛入胃、肾二经，能益胃生津，滋阴清热；玄参入肺、肾二经，善滋阴降火，解毒散结，两药相伍，一上一下，清润滋肾。鳖甲咸寒，功滋阴清热、软坚散结，青蒿苦辛而寒，善清退虚热、凉血透络，两药相合，共奏滋阴清热、通络退邪之效，对于阴虚发热而见潮热、盗汗者，屡试不爽。

3.4.2 肺脾气虚 症见短气喘促，劳则更甚，食少便溏，肌肉消瘦，萎软乏力，甚至萎弱不用，舌淡苔白，脉细弱，当治以甘温益气，流行经络。常用的药对有太子参和黄芪、炒白术和茯苓、山药和炒扁豆。太子参甘平，归肺脾二经，平补气津，而黄芪甘温补中，重在补气升阳，且能行滞化津，两药相伍，补而不滞，达到气盛而络畅的效果。白术健脾益气，燥湿利水，炒用取其补益之意，茯苓甘缓健脾，淡渗利水，两者合用，燥湿渗湿，使湿无所聚，痰无所生。山药味甘性平，能补肺脾肾之气，滋肺脾肾之阴；炒扁豆味甘性温，甘温补脾，芳香化湿，合用则重在补养脾脏，使脾旺气盛，濡养四末。

3.4.3 肾虚不纳 症见干咳少痰或无痰，动则喘甚，气不得续，面唇青紫，关节疼痛，遇寒更甚，舌淡苔薄白，脉沉细。治以补肾益精，温经益气。临床多取仙茅和仙灵脾、菟丝子和补骨脂、鹿角霜和桂枝等药对。仙茅和仙灵脾，这两味药均入肝、肾二经，仙茅辛热燥烈，仙灵脾甘润不燥，均善温肾阳、强筋骨、祛寒湿，两药合用，辛热温肾之力益彰。菟丝子和补骨脂同入肾、脾二经，菟丝子尚补精益阴，补骨脂兼纳气平喘，合用温补而不伤阴，长于温肾健脾纳气[6]。鹿角霜性温味咸涩，善益肾助阳，收涩固敛，补益精血，温补肾阳助生火，桂枝性温味辛甘，功温通经络，散寒止痛，助阳化气，温扶脾阳助运水，两药合用，一表一里，通达全身，温阳止痛之效更著。

4 验案举隅

李某，男，61 岁，2016 年3 月8 日初诊。主诉：活动后气急1 年余。症见：气急，咳嗽咳痰，痰多，色黄，晨起胸闷，咳少量血，伴口干，咽干不适，乏力，舌红苔黄脉数。胸部高分辨率CT（HRCT）提示肺气肿、肺大泡、ILD 和支气管扩张。肺功能检测提示：舒张前轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能重度减少（弥散量38.8%）。血抗核抗体（ANA）谱：ANA 阳性1:320，抗链球菌溶血素（ASO）、类风湿因子（RF）、C 反应蛋白（CRP）均为阴性。既往有肺真菌感染史，否认类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病等风湿性疾病。患病以来未曾服用激素。宋老师诊断为IPAF，中医诊断为肺痹，证属痰热壅肺，治以清肺通络，化痰散结。方药如下：鱼腥草、肺形草、浙贝各15g，鲜芦根60g，炮山甲2g，生牡蛎（先煎）30g，石见穿、前胡各9g，苏子12g，苦杏仁、枇杷叶各9g，炙百部、炙冬花各10g，蝉衣、桔梗各6g，威灵仙、紫草、茜草各9g，甘草6g。辅以复方甲氧那明止咳化痰（口服，每天1 次，每次2片），并嘱治疗期间注意休息，避免剧烈运动。服用7剂后，患者复诊诉气急仍明显，咳痰较多，余症均有好转，已自行加用吡非尼酮抗肺纤维化（口服，每天1次，每次1 片）。在原方基础上加生米仁30g，西药加用舒利迭抗炎解痉（吸入，每天2 次，每次2 喷）；乙酰半胱氨酸泡腾片抗氧化（口服，每天2 次，每次1片）。三诊时患者诉气急、咳嗽、咳痰均有所好转，咳血止，开始盗汗，夜寐不安，舌淡红苔薄白，二诊方去紫草、茜草，加淮小麦30g。此后随症加减，患者坚持服药治疗，2016 年4 月18 日复查肺功能示弥散功能重度减少（弥散量52.3%）。之后定期复诊，2016 年6月21 日复查肺功能示弥散功能中度减少（弥散量55.1%），2016 年7 月15 日复查CT 示两肺ILD 改变较前好转，2016 年7 月25 日复查血ANA 谱：ANA阳性1∶100，2016 年8 月12 日停用吡非尼酮。之后不间断服用中药和西药，多次复查各项检查均保持稳定。

按：初诊时患者以气急为主，咳黄色痰、胸闷、舌红苔黄脉数，乃热毒与痰凝交阻之症。痰热壅结于肺，以致肺络痹阻，宣肃功能失常，肺气上逆；热毒伤及血脉，血溢脉外，可见咳血；热毒损伤气阴，则见口干、咽干和乏力。治病求本，予清肺通络，化痰散结。方中重用肺形草、鱼腥草以清肺解毒，浙贝、鲜芦根清肺化痰，合用则清化之力强而效速；炮山甲、生牡蛎、石见穿性偏峻烈，引诸药内达肺络，共奏通络散结之效。前胡、苏子、苦杏仁功为降气化痰、止咳平喘，以恢复肺的宣肃功能；枇杷叶、炙百部和炙冬花均为柔缓之品，润肺下气，止咳化痰，效缓而绵长；蝉衣祛风止痒，桔梗宣肺化痰，威灵仙消痰利咽，三药配伍，共奏祛风行气利咽之功；紫草凉血解毒，茜草化瘀止血，两者合用，止血而不留瘀，祛瘀而生新血。甘草调和诸药。全方以祛邪为主，重在清肺通络，化痰散结，兼顾利咽、止血，诸药合用，气急、咳痰明显好转。复诊过程中，宋康教授守方继进，随症加减，辨证施治，始终贯穿清热解毒、化痰通络的治则。

5 小 结

目前西医对IPAF 仍然缺乏有效的治疗。宋老师认为该病的根本原因是邪毒犯肺，热毒、痰凝、瘀血相互胶结，痹阻络脉。在辨证论治原则指导下，四诊合参，以“通络法”为总纲，使用清肺解毒、化痰祛瘀、调理肺气、补益正气等方法，使气血津液运行和脏腑功能趋于正常；同时，在治疗过程中，根据患者的辅助检查结果，合理使用解痉平喘、化痰止咳、抗炎、免疫抑制西药，双管齐下，从而显著缓解患者临床症状。