预注后持续泵注甲氧明对剖宫产手术产妇及新生儿的影响

肖 维，张红芹，江春秀，陈丽穗，徐 璐

（重庆市人民医院麻醉科，重庆 400012）

近年来，腰硬联合麻醉已成为剖宫产手术的首选麻醉方式，其优势为用药量少、起效快，能快速满足外科手术的要求，但其并发症低血压的发生率高，严重时可危及产妇与新生儿的安全［1］。目前临床采取的措施多为预防性扩容、调整体位，但均无法预防麻醉后血流动力学的剧烈波动［2］。临床麻醉中多采用缩血管药物治疗低血压，甲氧明为α1受体激动剂，有明显的缩血管效应，且对β 受体影响较小［3］，目前已广泛用于临床麻醉。以往使用甲氧明以单次静脉注射为主，但有引起心动过缓的可能，且与使用剂量和注药方式有关。为此，本研究中探讨了甲氧明低剂量预注后持续泵注对产妇血流动力学及新生儿脐动脉血气指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：剖宫产；单胎；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅱ级，无硬膜外麻醉的禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇签署知情同意书。

排除标准：术前胎儿筛查异常；有妊娠高血压、先兆子痫、前置胎盘、甲状腺功能亢进、心肺脑功能异常、凝血功能异常等产科合并症。

病例选择与分组：选取医院2019 年1 月至9 月收治拟行剖宫产的产妇90 例，按随机数字表法分为M1 组、M2 组、M3 组，各 30 例。3 组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表 1。

表1 3 组产妇一般资料比较（，n=30）

表1 3 组产妇一般资料比较（，n=30）

组别M1 组M2 组M3 组年龄（岁）28.48 ± 5.32 29.63 ± 4.12 27.85 ± 5.18体质量（kg）68.36 ± 3.28 71.47 ± 4.75 70.58 ± 4.03身高（m）1.60 ± 0.04 1.62 ± 0.05 1.61 ± 0.03孕龄（周）39.25 ± 1.81 39.52 ± 2.23 38.91 ± 1.72

1.2 方法

产妇均常规禁食禁饮6 ～8 h，入室后建立静脉通道，无术前用药，静脉快速滴注复方氯化钠注射液（天圣制药集团有限公司，国药准字H20046040，规格为每瓶500 mL）500 mL，常规监测心电图、血压、氧饱和度，面罩吸氧（氧流量5 L/min）。采用腰硬联合麻醉，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，选择L3-L4间隙穿刺，穿刺成功后，蛛网膜下腔注射等比重0.5%盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，进口药品注册证号 H20140764，规格为每支 10 mL ∶75 mg）15 mg（0.75% 盐酸罗哌卡因注射液 2 mL+ 脑脊液 1 mL），15 ～30 s 注射完毕，向头侧置入硬膜外导管3 ～5 cm，固定导管，产妇平卧位，手术床左侧倾斜 15 ～ 30°，麻醉平面控制在 T6以下。M1 组当进行蛛网膜下腔注射给药同时静脉注射盐酸甲氧明注射液（远大医药＜中国＞有限公司，国药准字H42021934，规格为每支 1 mL ∶10 mg）1 mg，后以 2 μg/（kg·min）的速率持续泵注至手术关腹；M2 组当患者血压低于基础值的20%或收缩压（SBP）低于90 mmHg，静脉注射盐酸甲氧明注射液2 mg，可根据血压水平多次追加；M3 组当血压低于基础值20%或SBP ＜90 mmHg 时，单次静脉注射盐酸去氧肾上腺素注射液（上海丰禾制药有限公司，国药准字 H31021175，规格为每支 1 mL ∶10 mg）100 μg。各组患者当心率（HR）低于50 次/分时静脉注射盐酸阿托品注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50020044，规格为每支 1 mL ∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 观察指标

记录产妇麻醉前（T0）、麻醉 5 min 后（T1）、麻醉10 min 后（T2）、麻醉 20 min 后（T3）、胎儿娩出 5 min 后（T4）的 SBP、舒张压（DBP）、HR。检测新生儿脐动脉血气指标，包括 pH、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PCO2）、乳酸（Lac）、碱剩余（BE）。记录患者术中恶心呕吐、低血压、心动过缓（HR ＜60 次/分）等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2 至表4。

3 讨论

随着“二孩”政策的开放，行剖宫产特别是二次剖宫产的患者明显增多。目前剖宫产手术的麻醉方式以腰硬联合麻醉最常见，其起效快，阻滞完善，肌松效果满意，并能持续给药，满足意外情况造成手术时间延长时的需求［4］。最常见的并发症为低血压，56% ～ 85% 的产妇会在术中出现明显血压下降，轻者引发恶心呕吐，重者可导致胎儿宫内窘迫，危及新生儿生命［5］。目前常以体位调节、预充液体、使用升压药物及血管活性药物的方式控制血压［6］。如何管理产妇术中的血压是麻醉期间的首要问题。

表2 3 组产妇不同时间点 SBP，DBP，HR 比较（，n=30）

表2 3 组产妇不同时间点 SBP，DBP，HR 比较（，n=30）

注：与 M1 组比较，#P ＜ 0.05；与 M2 组比较，*P ＜ 0.05。

指标SBP（mmHg）T0T1T2T3T4 DBP（mmHg）HR（次/分）组别M1 组M2 组M3 组M1 组M2 组M3 组M1 组M2 组M3 组116.50±12.98 112.95 ±12.39 112.45±13.24 70.40±9.96 71.55 ±14.02 70.97±7.33 85.85±12.31 87.58 ±13.01 86.95±14.84 110.75±11.68 92.95 ±13.70#96.75±16.30#69.71±9.61 56.50 ±14.02#54.10±10.07#80.75±10.54 92.50 ±11.42 91.25±14.57 108.80±11.07 107.95 ±9.74 106.30±12.34 70.08±7.15 68.50 ±8.32 61.75±7.75 82.85±10.50 78.05 ±11.75 69.75±11.84#*110.85±12.27 109.65 ±11.38 109.95±10.78 71.05±6.91 68.12 ±8.75 63.50±7.37 82.45±9.68 86.70 ±9.13 84.15±6.95 108.85±11.82 107.05 ±12.31 105.65±9.94 68.45±5.81 68.55 ±10.55 63.45±5.69 87.55±9.96 91.10 ±11.59 90.65±9.50

表3 3 组产妇新生儿脐动脉血气指标比较（，n=30）

表3 3 组产妇新生儿脐动脉血气指标比较（，n=30）

组别M1 组M2 组M3 组7.30 ±0.06 7.28 ±0.05 7.29 ± 0.03 11.56 ±4.53 10.32 ±5.32 10.49 ± 6.23 55.06 ±8.86 51.56 ±9.21 53.72 ± 7.89-2.63 ± 1.96-2.13 ± 1.43-2.22 ± 1.68 2.26 ±1.17 1.89 ± 1.76 2.06 ± 1.58 pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）BE（mmol/L）Lac（mmol/L）

表4 3 组产妇不良反应发生情况比较［例（%），n=30］

本研究中，3 组患者T1时SBP 均出现不同程度下降，M1 组下降不明显，且术中血压波动较其他两组小；同时3 组产妇的HR 均不同程度减慢，M1 组波动最小，M2 组和M3 组产妇均有数例出现一过性窦性心动过缓，且M3 组比例较高。因此，产妇单次注射常规剂量甲氧明较去氧肾上腺素安全。

本研究结果显示，3 组新生儿脐动脉血各血气指标水平均无显著差异，表明这3 种用药方式处理低血压有效且对新生儿安全。本研究中未采用麻黄碱，因其直接作用于肾上腺受体，可在升高血压的同时导致心动过速，增加有潜在心血管疾病的产妇发生心血管疾病的风险［7］。麻黄碱会导致脐动脉血 pH 下降、BE 负值增加，可能是因为麻黄碱更易透过胎盘，加快胎儿HR 及代谢，引起脐动脉血中乳酸等物质蓄积［8］。与M2 组和M3 组比较，M1 组产妇术中恶心呕吐的发生率更低，说明持续泵注更能维持血流动力学的稳定。

甲氧明是α 肾上腺素受体激动剂，对α1受体有高选择性，收缩小动脉，升高主动脉舒张压、冠脉灌注压，从而增加心肌血流量［9］。此外，甲氧明还可通过提高血压反射性减慢HR，降低心肌氧耗而发挥保护心肌作用［10］。甲氧明分子量较大，静脉给药后不透过胎盘屏障，可安全用于产妇［11］。国外文献将甲氧明推荐为孕产妇围生期缓解低血压的首选药［12］。本研究结果显示，预注小剂量甲氧明后持续泵注比单次注射血流动力学更稳定，反射性心率过缓的发生率低。本研究中使用的另一种升压药物去氧肾上腺素对 α1A，α1B，α1D受体均有作用，升高血压的同时降低了HR［13］，在收缩外周血管的同时对冠状动脉产生强有力的收缩作用，对患心脏疾病的产妇有一定风险［14］。用药后可反射性地引起心动过缓（本研究中发生率较使用甲氧明患者高），存在用药安全隐患。

综上所述，预注小剂量甲氧明后持续泵注可使腰硬联合麻醉下剖宫产产妇血流动力学更稳定，新生儿酸碱平衡更稳定。