腰方肌阻滞的解剖基础及其作用机制

黄文锋 栗村瑞

超声引导下腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)是一种新兴的躯干神经阻滞技术。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)和舒适化医疗的快速发展，QLB在围术期疼痛管理中的应用越来越受到关注。目前QLB的镇痛机制尚不明确，镇痛效果差异较大。以下综述QLB的相关解剖学、可能的镇痛机制、入路和临床应用，为QLB更好地应用于临床提供理论依据。

1 QLB的解剖基础

1.1 肌肉 腰方肌是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的不规则的扁肌，起自第12肋骨下缘和第L1至L4横突尖，止于髂嵴上缘。腰方肌内侧为腰大肌，后方为竖脊肌群，两者之间隔有胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)[1]。

1.2 筋膜 TLF包括多层筋膜和腱膜，两层结构学说将TLF分为前后两层，前层位于竖脊肌与腰方肌之间，后层围绕竖脊肌。TLF的前层是腹横筋膜，与TLF的胚胎组织来源不同。腹横筋膜包裹着腰方肌和腰大肌前部[1]。在三层结构学说中，TLF前层位于腰方肌和腰大肌的前方，中间层在竖脊肌和腰方肌之间，后层围绕竖脊肌。TLF向头端与胸段和颈部的椎旁筋膜相连，最终参与形成项筋膜，止于颅底，向尾端与髂筋膜相连[2]。

1.3 血管 腰动脉的腹支起源于腹主动脉，向腰方肌的外侧和后方延伸。但第4腰椎动脉可能位于腰方肌前面[3]。

1.4 神经 髂腹下神经和髂腹股沟神经(起源于L1脊神经腹支，偶尔来自T12、L2和L3神经)从腰大肌的外侧穿出，走行在腰方肌表面。股外侧皮肤，闭孔神经和股神经在尾端离开腰大肌脊神经的背支从TLF中层内侧穿出，从腰方肌后方进入竖脊肌[4]。

2 QLB的分类

根据腰方肌阻滞不同入路，将QLB分为腰方肌外路阻滞、腰方肌后路阻滞、腰方肌前路阻滞、腰方肌肌内阻滞。

2.1 腰方肌外路阻滞 腰方肌外路阻滞也称QL1。局部麻醉药注入腰方肌与腹横筋膜交点处的TLF前层，局部麻醉药可以向头端扩散至侧面弓状韧带下胸内筋膜后方的下段胸椎旁间隙，沿腹横筋膜深面至肾旁后间隙，可阻滞肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经[5]。操作方法：患者取平卧位，将高频线性探头横放于髂嵴以上，找到腰方肌，在Petit三角进针，针尖直达腰方肌前外侧缘，即腰方肌与腹横筋膜交点处注药[5]。

2.2 腰方肌后路阻滞 腰方肌后路阻滞又称QL2。局部麻醉药注入腰方肌后方与TLF中层间的腰筋膜三角，将腰方肌与背阔肌、竖脊肌分开，局部麻醉药沿腰区肌肉表面扩散[6]。与QL1比较，QL2更容易扩散至胸椎旁间隙和胸腰筋膜深面，得到更广泛的阻滞平面[7]。操作方法：患者取仰卧位，用低频凸阵探头确定腰方肌位置，将穿刺针刺入腰大肌后侧的腰筋膜三角。除了单次注药外，还可置入导管行连续阻滞[7]。

2.3 腰方肌前路阻滞 腰方肌前路阻滞又称QL3。其注药位点在L4椎体横突附着水平，腰方肌前侧，腰大肌与腰方肌之间，其间恰好有腰丛神经通过。因此，QL3能同时阻滞腹部和下肢，阻滞平面在T10至L4[8]。操作方法：患者取侧卧位，将低频凸阵探头垂直置于髂嵴上方，可见“三叶草征象”，即L4椎骨横突被视为茎，竖脊肌为后叶，腰大肌为前叶，腰方肌为侧叶。穿刺针在探头后缘平面向腰方肌前内侧方向进针，直至筋膜层，将局部麻醉药注入腰大肌与腰方肌之间，注药后可见腰大肌下压的“smile征”，又称“睁眼征”[8]。

2.4 腰方肌肌内阻滞 腰方肌肌内阻滞又称QL4，即将局部麻醉药直接注射入腰方肌内，阻滞平面在T7至T12[6]。操作方法：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于髂嵴上方稍偏向头侧，穿刺针向下刺入直至穿破筋膜，刺入腰方肌内。先进行试验注射，观察局部麻醉药是否在肌肉内扩散；随后，将局部麻醉药全部注入，则整块腰方肌及其周围筋膜被全部阻滞[6]。

3 QLB可能的镇痛机制

3.1 筋膜扩散 QLB的阻滞平面关键在于TLF，TLF在不同层面与不同潜在的解剖间隙相通。QLB的局部麻醉药可沿腰方肌与腹横筋膜前方向椎旁间隙扩散，沿弓状韧带内侧和外侧向横膈扩散，沿胸内筋膜阻滞躯体神经和胸交感神经干[9]。在不同平面行QLB，局部麻醉药向头尾端扩散范围有显著差异。在髂嵴(L4)和L2水平行QL3，可阻滞躯干神经和T9至T10水平的胸交感干[2]。L1至L2水平肋缘下QLB，阻滞平面为T7至T12[7]。而在L3水平行QL3,阻滞平面为胸椎旁T11至T12，未向头尾端扩散[10]。Adhikary等[11]在L3至L4水平行QL3，未发现局部麻醉药向椎旁间隙扩散。而Elsharkawy等[7]在L3至L4水平行QL3，发现阻滞平面可达T6至T9甚至L1至L3。此外，相同的QLB入路和相似的注药浓度和容量可能产生不同的阻滞节段[12]。

3.2 QLB涉及腰椎神经根及其分布 尸体解剖证实，QLB注射的染料可直接到达腰丛神经根和分支[7]。在L3至L4水平行QL3，可阻滞L1至L3神经根[13]。也有研究[2]未发现腰丛神经阻滞。这可能是与局部麻醉药在活体和尸体中的扩散范围不同有关，基于尸体的研究结果并不能完全代表活体QLB的阻滞范围。

3.3 外周交感神经阻滞 在TLF中有脊神经分支和交感神经分布，包含A型和C型纤维痛觉感受器和机械感受器[14]。这些伤害性感受器直接参与腰背痛的产生，而交感神经则参与筋膜功能紊乱的病理生理改变[15]。QLB缓解内脏痛的可能机制是局部麻醉药向椎旁间隙扩散抑制交感神经纤维[14]。

4 QLB局部麻醉药用量

对用于QLB的局部麻醉药的类型、浓度和容量，目前仍未达成共识。布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因均可作为局部麻醉药。单侧予0.2%～0.5%罗哌卡因[16]或0.1%～0.25%布比卡因[17]0.2～0.4 mL/kg注射均安全有效。单次注射0.375%罗哌卡因30 mL，可在注药后30 min起效，达峰浓度低于局部麻醉药毒性剂量，故对于成年患者，罗哌卡因总量150 mg是安全剂量[18]。QLB用于婴幼儿的局部麻醉药使用剂量，与体重、年龄、手术部位等均有关，目前还没有高水平的证据来指导儿童QLB的用药。Baidya等[19]对行肾盂成形术患儿采用QL3，单次注射0.2%罗哌卡因0.5 mL/kg，镇痛效果佳，无并发症。欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会(European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, ESRA)和美国区域麻醉与疼痛医学学会(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA)推荐婴幼儿使用罗哌卡因或者布比卡因的剂量为0.5～1.5 mg/kg[20]。关于在QLB中使用不同佐剂的疗效，目前尚缺乏相关的对比研究。有研究[8]建议，使用肾上腺素降低局部麻醉药吸收率，使用地塞米松延长局部麻醉药时效并能预防呕吐。右美托咪定可作为延长儿童周围神经阻滞持续时间的辅助药物[20]。

5 QLB置管

关于QLB是否留置导管的问题目前观点不一。Blanco等[6]认为，单次注药的镇痛持续时间即能达18～24 h，甚至48 h以上，故无需置管。而QLB置管对长时间的大手术，以及术后疼痛剧烈的手术可能有良好镇痛效果。在全髋置换术中，行QLB置管,注入0.375% 罗哌卡因20 mL负荷量后接自控镇痛泵，以8 mL/h持续输注0.1%罗哌卡因，单次给药剂量3 mL，锁时30 min，阻滞平面可达T9至L2，能显著降低术后疼痛[21]。对开放性肝叶切除手术，持续QLB能明显减轻术后咳嗽时疼痛，缩短首次起床活动时间和肛门排气时间，促进患者术后恢复[22]。

6 QLB的临床应用

6.1 QLB适应证 目前有研究报道QLB可用于中下腹部和臀部手术，如妇产科手术[23]、乳房重建术[24]、胃肠道手术[25]、腹壁疝修补术[26]、根治性肾切除术[27]、髋关节置换术[28]、股骨手术[29]和下肢血管手术[30]等。

6.2 QLB与ERAS 术后早期良好的疼痛控制，可促进患者早期下床活动，促进肠道功能恢复，利于早期肠内营养。ERAS协会指南[31]将腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane, TAP)列入围术期疼痛管理的范畴。TAP可减少术后吗啡消耗量，减少术后恶心和呕吐，缩短导尿管留置时间和住院时间[26]。对于行剖宫产术的产妇，可促进其早期母乳喂养[6]。

QLB比TAP阻滞效果更确切，QLB在ERAS中能否扮演重要角色？随机对照试验表明，QLB可减少剖宫产术后48 h的阿片类药物消耗量[6]，减少腹腔镜子宫切除术后吗啡消耗量，缩短术后胃肠道排气时间和导尿管拔除时间，减少术后恶心和呕吐[32]。在儿童尿道手术中，与骶管阻滞相比，QLB能更有效地减少术后24 h阿片类药物用量[33]。QLB还可改善患者免疫功能,并有效降低血清肿瘤标志物水平[34];改善老年结直肠癌患者术后早期认知功能和睡眠质量，降低术后早期全身炎性反应[35]。术后疼痛的缓解有利于患者早期下床活动，这是预防深静脉血栓形成和血栓栓塞并发症的重要措施之一。但也有随机对照试验表明，QLB并未减少腹腔镜结直肠切除术后24和48 h阿片类药物用量，对肠道功能恢复时间、恶心呕吐、胃管留置时间和住院时间均无明显影响[36]。在行剖宫产术的患者中，QLB虽然显著减少术后24 h的阿片类药物消耗量，明显延长术后6 h内阿片类药物的首次给予时间，但并未减少术后恶心呕吐和缩短首次下床活动时间[37]。在腹腔镜下结直肠手术中，与静脉使用利多卡因镇痛相比，QLB并未表现出更好的镇痛效果[38]。 因此，QLB在ERAS中的作用研究结果不一，仍需进一步证实。

6 QLB的不良反应

QLB远离腹腔器官、大血管和大神经，穿刺所致的并发症少见。但针对QL3入路，局部麻醉药可沿着筋膜向下扩散出现股神经阻滞，导致股四头肌无力[39]。有学者指出，行QL3入路如果避免穿破腰大肌，局部麻醉药不向尾端扩散，就不会出现股四头肌无力[2]。对于QLB可能会引起的局部麻醉药中毒反应目前尚无相关报道。凝血功能异常患者应谨慎行QLB，因为QLB的筋膜中存在从椎旁穿出的血管，有引起血肿的风险[6]。

7 总结与展望

综上所述，QLB在围术期镇痛效果研究不一，不同入路QLB的阻滞平面和镇痛效果有较大的差异，正确理解QLB相关解剖学基础对明确QLB的镇痛机制，将其安全有效地运用于临床至关重要。目前，QLB的适应证基于现有的少量随机对照试验和病例报告，QLB在围术期疼痛管理和ERAS中的运用，仍需进行大样本的随机对照临床试验。进一步深入研究QLB作用机制和阻滞技术将有助于QLB更好地应用于临床实践。