疫情之下，风湿免疫病合并呼吸道感染的应对策略

扶 琼 吕良敬

2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院发现不明原因肺炎病例。对患者致病原的分析结果表明，该病原体是一种新型冠状病毒(2019-nCoV)。临床上，该病毒感染主要侵犯呼吸道，可导致新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)[1]。现简述2019-nCoV及其感染的特点，并就当前形势下，风湿免疫病患者出现发热和(或)呼吸道感染时，风湿科医师需要注意的特殊问题。

1 2019-nCoV的特点

2019-nCoV属于冠状病毒，其基因特征与引起重症急性呼吸综合征(SARS)的SARS-CoV，以及中东呼吸综合征(MERS)的MERS-CoV有明显区别。目前研究显示，2019-nCoV与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)的同源性达85%以上。研究者对该病毒的来源、中间宿主、传播途径、致病毒力、患者感染后的临床表现尚未完全清楚。目前对其认知如下。

1.1 病毒的来源 尚不明确，有待科学研究进一步证实。

1.2 病毒的传播途径 主要是呼吸道飞沫传播，密切接触也能传播，初步证据提示，感染者的粪便中病毒核酸阳性，因此病毒也可能经消化道传播。2019-nCoV的传染力强，可在动物与人之间传播，同时也存在人与人之间传播。

1.3 致病毒力 目前还不能非常确切地得到2019-nCoV感染后患者的重症发生率和病死率，大部分为轻、中症患者，在传播过程中，其致病性有无变化，尚不清楚。总体而言，2019-nCoV感染引起肺炎的概率高于既往常见的呼吸道病毒，如腺病毒、季节性流感病毒等。

1.4 治疗 尚无特效药物，有报道发现抗RNA病毒的药物如瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦对个别患者有效。目前，评估上述两种药物治疗新冠肺炎的临床试验已经启动，针对2019-nCoV的疫苗正在加紧研制中。

1.5 灭活特点 该病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒液、过氧乙酸和氯仿等均可有效灭活病毒。

2 2019-nCoV感染的临床特点

2.1 临床表现呈多样性和不典型性 2019-nCoV感染的潜伏期为1～14 d，一般为3～7 d。临床症状轻重不一，典型病程与普通病毒性肺炎类似：以发热、干咳、乏力、肌肉酸痛为典型表现，病情严重者可有呼吸困难、低氧血症等。值得注意的是，也有患者出现了一些少见的症状，如乏力、干咳、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。此外，部分患者感染后仅有低热和轻微乏力，无肺炎表现，还有一些无症状患者具有传染性，为疾病的防控带来很大的挑战。2019-nCoV感染最终确诊需要进行核酸检测。

2.2 特殊人群更容易发生新冠肺炎 人群对2019-nCoV普遍易感，临床观察显示老年人,尤其是合并有糖尿病、冠状动脉性心脏病等基础疾病和免疫功能低下者如罹患新冠肺炎，病死率更高。

2.3 预后情况 多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重可致死亡。死亡患者多为老年人和合并慢性疾病者。

3 风湿免疫病患者是2019-nCoV的易感人群

3.1 风湿免疫病患者易感的原因 风湿免疫病的发病机制中往往牵涉到异常的免疫和炎性反应，导致机体免疫系统发生功能紊乱，从而造成组织损伤和脏器功能受损。正常的免疫系统具有防御功能，当病原体(病毒、细菌、真菌等)入侵体内，通过先天免疫和适应性免疫系统，清除病原体，从而保护机体,避免发病。风湿免疫病患者由于自身免疫系统的失调，加之使用糖皮质激素(简称激素)、免疫抑制剂(如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司、环磷酰胺等)或其他生物制剂和靶向药(如肿瘤坏死因子拮抗剂、利妥昔单克隆抗体、IL-6抑制剂、JAK激酶抑制剂等)抑制免疫和炎性反应，使患者对病原体的防御抵抗能力显著降低。即便是在正常人群中致病性比较弱的条件病原体，都可能造成风湿免疫病患者感染。因此，风湿免疫病患者作为免疫抑制宿主，理论上更容易感染2019-nCoV，感染后临床症状可能更严重，也更容易发生肺炎。因此，风湿免疫病患者罹患新冠肺炎的病死率或其相关死亡率可能高于普通人群。

3.2 患者的风险可能因疾病和治疗而异 一般而言，予小剂量泼尼松(<5 mg/d)治疗的维持期患者，感染的风险较小；而予大剂量激素联合免疫抑制剂治疗的活动期患者抵抗力下降更为明显，感染的风险相对较高。

4 疫情之下，处理风湿免疫病患者呼吸道感染的注意要点

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4.1 临床症状不典型 免疫抑制患者感染后的临床症状可以不典型，症状与疾病的严重程度不匹配；因为服用激素，感染初期患者可能不发热，只有乏力、肌肉酸痛、气促、胸闷、心悸等主观症状而没有更典型的症状；血液检查可能不出现典型表现，如病毒感染时外周血白细胞计数不降低，反而升高；在使用某些生物制剂或靶向药物(如IL-6抑制剂、JAK抑制剂等)的患者中，ESR、CRP等炎性反应指标的水平可能不升高。

4.2 鉴别诊断困难 首先，2019-nCoV感染需与其他感染鉴别，冬春季多种呼吸道感染常见，免疫抑制患者容易罹患其他类型病毒性肺炎(如巨细胞病毒肺炎、腺病毒肺炎)或其他病原体感染(如耶氏肺孢子虫)；因此，一旦患者出现发热、胸闷、肌肉酸痛等症状，由于临床表现、白细胞计数下降、影像学检查表现出的共性和相似性，给临床的鉴别诊断造成困难。其次，风湿免疫病患者的原发病表现可能干扰患者的临床症状和实验室检查结果，需要结合患者的原发病判断实验室检查的意义。例如：病例分析显示新冠肺炎患者外周血淋巴细胞计数下降、肌酸激酶(CK)水平可能升高，多数患者ESR、CRP水平升高，而活动期的系统性红斑狼疮患者也可出现发热，血常规中白细胞总数、淋巴细胞比例往往下降；特发性炎症性肌病患者血中CK水平可能升高；多种活动性的炎症性疾病如类风湿关节炎、系统性血管炎、反应性关节炎等也常常伴有发热和ESR、CRP水平增高。新冠肺炎患者CT检查的影像学表现为肺野外带多发斑片影和间质改变，进展后可表现为双肺多发的磨玻璃影、浸润影、肺实变，临床表现为干咳、气促甚至呼吸衰竭，而多种风湿免疫病如狼疮、皮肌炎、硬皮病都可合并间质性肺炎，急性期也往往表现为磨玻璃影，特别是MDA5抗体阳性皮肌炎患者也会合并快速进展性间质性肺炎，在1～2周内发展为呼吸衰竭，疾病过程与重症病毒性肺炎非常相似，这也增加了鉴别诊断的难度。因此，由于症状的不典型性，在风湿免疫病患者合并呼吸道感染时尤其要注意鉴别诊断，防止漏诊2019-nCoV感染，在有疑似临床表现的患者中应适当放宽核酸筛查的指征。

4.3 病情进展迅速 部分新冠肺炎患者在感染初期仅有低热，感觉不适，未加重视，但短时间内就迅速进展为呼吸衰竭，因此，漏诊2019-nCoV感染可能延误病情，失去最佳治疗时机。对于免疫力低下的高危患者，医务工作者应教育其重视自我监测，出现问题及时就诊。

4.4 治疗的难度大，容易出现并发症 与普通人群相比，风湿免疫病患者继发二重感染的风险更高。例如：病毒感染后气道黏膜屏障功能受损，气道黏附分子上调，很容易继发细菌、真菌和其他病原体感染，出现混合感染，使用单一治疗可能无法奏效，往往需要酌情使用多种抗感染措施；对于长期使用激素的患者，在危重感染时可能发生肾上腺皮质功能不全，需要短期调整激素剂量；凝血功能监测在治疗中也很重要，多种风湿免疫病如狼疮、抗磷脂抗体综合征等本身就有血小板、凝血功能的异常，在感染的治疗过程中应随时评估血栓和出血风险，根据情况选择抗凝治疗的方案；此外，某些长病程的风湿免疫病患者可能已经有部分脏器功能受损，更容易发生疾病和药物相关的脏器损伤，在选择药物时应注意结合患者的原发病状况，并考虑药物的相互作用。

4.5 病程曲折康复慢 对免疫抑制患者而言，病毒造成的损害更大，病毒清除时间更长，对机体的损害时间持续更久。此外，病毒还可能激活免疫系统，造成自身免疫病的再活化，甚至发生炎症因子风暴，使临床状况更为复杂。在治疗中，要注意原发病的免疫抑制治疗、抗感染治疗，保持两者之间的平衡。

5 疫情之下，风湿免疫科医师要积极做好患者教育

5.1 避免恐慌情绪，树立患者信心 从目前资料看，新冠肺炎仍以轻症为主。最近有一些体外研究显示，风湿免疫病患者常用的抗疟药氯喹可能也有抗病毒的作用。应教育患者，如果近期出现发热、乏力、咳嗽、胸闷、肌肉酸痛、气促等不适，需要高度重视，但切勿恐慌、切莫草木皆兵，无端怀疑自己罹患新冠肺炎。首先，应自行筛查14 d内有无接触自武汉或者其他病例数快速增加地区的人员，周边有无感染发热的人员，有无2个以上同时或先后发热的人员。如果有，且伴发热和咳嗽、气促等呼吸道症状，需立即到相应区域的发热门诊和定点医院就诊。如果没有相关接触史，且症状轻，无发热,仅有少量流涕、轻微咽痛等症状，可暂时在家密切观察。

5.2 指导患者做好自我防护 包括尽量居家、避免接触可能的感染者、戴口罩、做好通风、注意手卫生等。

5.3 指导患者做好复诊和疾病管理

5.3.1 外地患者 协助患者就近完成复诊或帮助患者进行远程复诊。

5.3.2 指导患者自我管理 ①根据服药清单按时服药，切勿擅自停药；② 有条件者尽量每1～3个月复查血、尿常规；③保持生活规律，注意休息和适度锻炼；④根据医嘱做好自我观察：肾炎患者要注意血压、尿量和体重，间质性肺炎患者注意咳嗽症状、活动耐量和氧饱和度等，如果有新出现的临床症状，需要及时就诊。