面部起病的感觉运动神经元病一例

唐海燕 罗苏珊 曹文杰

1 临床资料患者女，50岁，因“进行性面部麻木伴闭目不全、饮水呛咳1年半”入院。1年半前患者于无明显诱因下出现左侧面部、口周麻木，左眼闭合不全，饮水呛咳，按“面神经炎”治疗半个月,病情未改善；起病10 d后渐出现咀嚼费力。半年后出现口齿含糊，并进行性加重。入院前2个月出现右侧面部、口周麻木，右眼闭合不全。症状偶有晨轻暮重表现。病程中否认发热、头晕头痛、肌痛、肌肉跳动等。发病以来进食少，体重下降20 kg左右。既往史无殊，否认家族遗传病史。体格检查:神志清楚，构音差，对答切题。双侧角膜反射差，咀嚼肌肌力正常。左侧鼻唇沟浅，双侧闭目、闭唇肌力差，鼓腮漏气。悬雍垂居中，咽反射减弱。伸舌不能，舌肌萎缩。抬头肌力Ⅲ级，四肢肌力Ⅴ级，腱反射(+)，双侧掌颌反射(—)，病理征未引出。面部呈洋葱皮样分布的针刺觉减退。血、尿、粪常规和肝肾功能、血糖、血脂、ESR、甲状腺功能、抗核抗体、抗可溶性抗原(ENA)抗体均正常，肿瘤标志物CA72-4为17.06 U/mL(正常值<8.20 U/mL)。腰椎穿刺术：脑脊液压力120 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)。脑脊液常规、生物化学、微生物、单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM1)和四唾液酸神经节苷脂(GQ1b)抗体阴性，脱落细胞检查提示偶见淋巴细胞。新斯的明试验阴性。头颅MRI扫描、颅颈交界处MRI增强扫描未见明显异常。肌电图：部分被检肌(舌肌、轮匝肌)见纤颤正尖波，轻收缩部分被检肌(舌肌、胸锁乳突肌、骨间肌)见运动单位电位偏宽大伴或不伴多相电位增多，重收缩募集减少或未引出。神经传导：面神经运动传导复合肌肉动作电位波幅降低或未引出。瞬目反射：左侧刺激眶上切迹左侧眼轮匝肌记录R1和R2未引出，右侧记录R2潜伏期正常范围，右侧刺激眶上切迹右侧眼轮匝肌记录R1和R2潜伏期正常范围，左侧记录R2未引出。重复电刺激：低高频刺激被检肌复合肌肉动作电位波幅未见明显衰减或递增。住院期间给予免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，连用5 d，患者构音障碍较前略有好转后出院。随访至今，患者症状无明显好转或恶化。该患者以不对称性口周麻木起病，累及三叉神经脊束核、面神经、舌咽迷走神经、副神经、舌下神经或神经核，结合实验室和影像学检查结果，排除延髓空洞症、干燥综合征、成年起病的丹吉尔病(Tangjier病)、运动神经元病等，最终诊断为面部起病的感觉运动神经元病(FOSMN综合征)。

2 讨 论FOSMN综合征是由澳大利亚的Vucic等[1]最早报道和命名的。该病好发于40～70岁人群，目前仅见1例为儿童起病[2]，男性约占2/3[3]。除个别患者为急性起病外，绝大多数患者隐匿起病，病程为1.2年～46年，平均病程为8.2年，以三叉神经支配区域麻木、感觉异常为首发表现，逐渐累及头皮、颈部、躯干上部和上肢，部分伴有角膜反射异常。运动症状出现于感觉症状后数月或数年，呈自上向下进展，主要表现为面肌麻痹、咬肌无力、吞咽困难、构音障碍、舌肌萎缩，以及上肢痛性痉挛、束颤、肌无力和肌肉萎缩等，部分病程较长者也可累及下肢[4]。运动症状以下运动神经元受损为主，少数合并上运动神经元受损体征，与病情快速进展有一定关联[5-6]。近年来发现部分FOSMN综合征病例可伴随性格改变、执行功能受损[7-8]。

该病的发病机制目前仍不明确。早期曾发现个别病例存在一些自身抗体，经免疫治疗后症状有所改善，认为发病机制可能与机体免疫有关[9]。但随着报道病例的增多，免疫机制逐渐被否认，绝大多数病例经免疫治疗无效，病理研究更是支持该疾病是一种变性病。Vucic等[1]通过尸检研究，提出该综合征是神经系统变性病这一观点。Sonoda等[5]和Ziso等[10]通过尸检研究发现，在延髓、脊髓运动神经元和胶质细胞内存在着TAR-DNA结合蛋白43(TDP-43)阳性包涵体，提示FOSMN综合征与肌萎缩侧索硬化(ALS)、额颞叶变性(FTLD)等神经系统变性疾病之间存在关联。2019年英国学者对1例伴有性格改变的FOSMN患者进行尸检发现，TDP-43异常分布于丘脑底核、脊髓(包括背根神经节)、脑干和其他脑深部核团。但与典型的ALS和额颞叶痴呆(FTD)的TDP-43不同，其TDP-43并非多见于神经元内，而是主要见于少突胶质细胞，在细胞质内呈线团样浸润[8]。该研究结果进一步表明，FOSMN综合征可能属于FTD-ALS谱系或与该谱系存在重叠。分子遗传学研究也证实，FOSMN综合征与ALS和FTD之间存在关联性。西班牙学者发现1例伴有执行功能受损和额颞叶萎缩的FOSMN综合征患者存在TAR-DNA结合蛋白(TARDBP)和SQSTM1(Sequestosome 1)基因的杂合突变[7]。国内学者也发现了1例FOSMN综合征患者存在TARDBP基因突变[11]。TARDBP基因突变见于4%的家族性ALS患者和1.5%的散发性ALS患者，以及一部分帕金森病和FTD患者[12]，主要为有明显下运动神经元受累的患者，以及一小部分认知受损的患者[13]。SQSTM1基因也与ALS致病相关[14]。

FOSMN综合征目前尚无统一的诊断标准，主要依靠临床症状和体征。检查瞬目反射有助于诊断。典型病例表现为R2延迟或缺失，提示三叉神经脊束或脊束核受累[4]。上肢感觉神经动作电位(SNAP)波幅降低，腓肠神经SNAP波幅正常，有助于诊断和鉴别诊断，且上肢SNAP波幅改变与病情存在相关性，有助于客观评估病情变化。

该病早期仅出现三叉神经支配区域感觉症状时，与良性或特发性的三叉神经感觉性神经病难以鉴别，均表现为Aβ纤维受累，只能随访[15]。双侧同时出现三叉神经病变常与结缔组织病相关，例如系统性硬化、未分化的结缔组织病、干燥综合征，详细询问病史，以及进行风湿免疫标志物检查有助于鉴别诊断。男性患者表现为三叉神经受累者需行基因检测，排除Kennedy病。

由于FOSMN综合征致病机制尚不明确，目前无标准的治疗方案。多数患者对免疫治疗无效。有个案报道使用利鲁唑治疗，具体疗效不详[10]。该病整体预后较ALS稍好，病情进展较慢，但个别伴有上运动神经元受累的患者进展较快，预后不良。

(该论文经评审，已入选“春蕾杯”病例报告评比)