新型冠状病毒肺炎的防治:来自麻醉科医师的建议

于布为

2020年2月11日，WHO将新型冠状病毒感染的肺炎正式命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”。当前新冠肺炎的疫情非常严峻。从湖北省武汉市金银潭医院的治疗数据来看，根据2020年2月15日国家卫生健康委员会通报该院新冠肺炎出院率已达30%～39%，其收治成功率较高的一个重要原因是国家派遣了由中医医师组成的医疗队，以中医为主的治疗方案取得了非常好的效果；而从另一方面看，目前来说以西医为主的治疗方案还是不够理想。

笔者认为可以通过以下3个方面对目前的治疗方案进行改进。

1 提高病房空气的洁净度，采用空气循环系统灭活病毒的方式，保护医护人员不被感染

此次新建的集中收治医院，如火神山医院、雷神山医院都是负压病房，配备了空气循环系统。然而，武汉和湖北省其他地区的大部分医院都是在原有病房的基础上进行简单改造后马上投入使用，这些医院的病房缺乏可使病毒灭活的空气循环处理设施。新冠肺炎患者呼出的气体里含有大量病毒，病房空气的病毒密度非常高，这也是前期大量医护人员被感染的重要原因之一。在隔离病房内，医护人员身着厚重的保护服，为了增加工作时间和提高工作效率，只能尽量少喝水，导致了鼻咽、口腔等上呼吸道黏膜干燥，保护屏障功能受损，也会增加感染的机会。为了防止病毒传播，隔离病房的中央空调均被关闭，目前尚处于冬季，病房内的温度较低，一旦天气转热，防护服被汗湿透，将无法达到有效防护的目的。

因此，医院病房需要尽快加装空气循环处理系统灭活病毒。简单的改造方法为：在紧贴病房墙壁顶棚处开孔并安装1个进风口，进风口处进行空气过滤，在患者头部附近设置1个回风口，或在距地面20～30 cm的地方安装1或2个回风口，使病房的空气形成从上往下的压迫式进气流通模式，从而把患者呼出的含有大量病毒的气体排出。将患者呼出的富含病毒的气体收集，排出到隔离病房外非敏感区域。因为大部分病毒在60 ℃环境下10 min就能够被有效地灭活，所以在非敏感区域回风管道和送风管道间，距离回风口不远处，设置1段加热管道，使得病毒经过80～100 ℃的高温灭活后，再送入送风口。一方面起到空气净化的作用，另一方面达到病毒灭活的目的。再把洁净的空气冷却至适宜温度后送回到病房，在空气净化的同时，起到保温的作用。在防疫过程中保护好医务人员的安全最为重要，而灭活病毒，使空气洁净，是最容易忽视的一条，必须尽快进行病房改造。除重症和危重症患者外，轻症患者、潜伏期患者同样具有传染性。因此，重症病房和普通病房均需改造。

2 建议卫生行政部门组织麻醉科医师参与新冠肺炎的治疗

目前多学科主导的治疗手段主要以生命支持为主，采用抗病毒的对症治疗，仍无有效的治疗方案，其原因是缺乏对新冠肺炎基本病理生理改变的有效认识。目前尚未开展新冠肺炎死亡病例的尸体解剖工作，缺少病理学依据。笔者推测，新冠肺炎最主要的致死原因是肺实变导致全身缺氧，继而导致各个脏器功能持续下降。肺毛细血管病变后,大量血浆渗透到肺间质，血浆蛋白质变性导致肺实变，CT等影像学检查可见肺部磨玻璃样改变。患者为什么会发生肺毛细血管渗漏，导致大量血浆渗出？这不能简单地理解为病毒对细胞的破坏作用，需要用新的观点来解释。病毒对机体而言是一个强致病物，在发现病毒入侵之后，机体最有效的防御手段就是把病毒封闭到机体以外，肺毛细血管网痉挛性收缩，导致肺毛细血管内静水压急剧升高，随后细胞连接被拉开，大量的血浆漏出到肺间质，位于肺毛细血管外，此时影像学上已经出现磨玻璃样改变。如需疏通肺毛细血管网，可使用东莨菪碱类药物，利用其M型胆碱能受体拮抗剂的作用来拮抗儿茶酚胺的作用，从而解除血管痉挛，改善微循环。此类药物的持续输注可改善肺部微循环，必要时还可以使用前列地尔注射液(商品名为凯时)或NO等药物。新冠肺炎的患者往往出现交感神经系统过度兴奋的一系列表现。以往的临床工作经验显示，麻醉科医师的治疗方法能够更有效地处理这类病理生理学改变。可考虑行全身麻醉，解除交感神经的紧张度，调整肺对病毒的强烈应激反应，在全身麻醉的基础上继续实施人工冬眠疗法，扩张肺大血管，肺通气功能可得以快速改善，缺氧表现明显纠正，可大为降低患者的病死率。

大量临床经验已经证明，麻醉科医师在心肺复苏、人工冬眠、器官保护等方面具有丰富的经验，也取得了卓越的成绩。在2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)疫情期间，上海交通大学医学院附属瑞金医院(简称瑞金医院)在为SARS患者行气管插管前，一律使用肌肉松弛药物(简称肌松药物)。实际上，在此之前，笔者就要求麻醉科医师行气管插管前一律使用肌松药物，待药物起效之后再行气管插管，可避免患者发生呛咳，此为2003年瑞金医院救治SARS患者时无一例医护人员感染的主要原因。而其他学科医护人员在给患者行气管插管时仍然处于高危状态，这是因为不使用肌松药物，患者可以自由呛咳，此时，医护人员再如何进行防护，都是被动防护。在进行吸痰、支气管肺泡灌洗、咽拭子标本采集，以及拔除气管导管等操作时都是不容忽视的防护重要时点。此外，据驰援武汉的一线医护人员反映，在ICU住院的重症和危重症患者，大多存在焦虑、恐惧和睡眠障碍等情况，给予常用的麻醉药物如右美托咪定，一方面可镇静催眠以提高免疫力，另一方面可利用其抗炎作用和脏器保护作用起到其他药物所不能达到的治疗效果。

3 积极实施中西医结合的治疗方案

在麻醉治疗的基础上，将已经证明对患者有效的治疗方法或者中药大规模用于所有合适的患者，而不是通过随机对照的方式进行单纯的临床试验来证明其疗效，否则对于那些因为被分配到对照组而失去治疗机会的患者而言，是违反伦理的。采用清热解毒的中药，建议采用中医的泻法治疗，用适当可控的腹泻，来消除患者对病毒的过度反应。

综上所述，笔者建议采用以下3条措施来对新冠肺炎的防治方案进行补充或改进。①采用空气循环系统灭活病毒，充分保护医护人员的安全。②组织麻醉科医师参与治疗，采用麻醉治疗的手段，全身麻醉、人工冬眠、东莨菪碱疏通肺微循环等方法稳定患者的生命体征，保护患者不会因为全身缺氧而死亡，以及防止因为缺氧而产生的一系列其他问题，提高救治成功率。③积极开展中西医结合治疗。相信在我国体制优势的强大保证下，在集中统一的组织领导下，对于新冠肺炎的防治，一定能够取得更好的效果，全国一盘棋，人民一条心，坚决打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战。