曹文富治疗肾病综合征临床经验

刘 芳，曹文富

（1.重庆市九龙坡区中医院急诊科，重庆 400080；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

曹文富系重庆医科大学教授，博士生导师，重庆市名中医，第6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合内科的临床、教学及科研工作30余年，擅长中西医结合治疗肾病综合征、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等。兹介绍其治疗肾病综合征经验如下。

肾病综合征是多种病因引起的慢性肾小球疾病的一组临床综合征，诊断标准为大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症［1］，其中大量蛋白尿为最重要的临床特征。现代医学主要采用激素、免疫抑制剂及细胞毒性药物等治疗。

肾病综合征属中医“水肿”“虚劳”“尿浊”等范畴。多为本虚标实之证，本虚为脾肾气虚固摄无权，标实为湿热、瘀阻。《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·六节脏象论》曰：“肾者，封藏之本，精之处也； 脾者，仓廪之本，营之居也。”肾主命门之火，先天之本，脾脏属土，为后天之本，如脾肾气虚，气不化水，水湿内停，泛溢肌肤发为水肿；脾虚不摄，肾虚不固，则精微物质自小便而出；气虚血行无力，且水湿停留易阻碍气机，久则痰瘀内生。

1 补脾益肾、扶助正气为基本法则

气是统领人体生命功能的基础，具有推动、温煦、防御、固摄、营养、气化等功能。机体脾气健旺，肾气充足，则水谷之源得充，精微代谢如常，气化正常，精微不泻，为害之水邪去而有益之精微（蛋白）为机体所用（化）［2］。常用大剂量黄芪补气益肾健脾，走表以达到补气利水之效，根据病情重用至60～80g。对于阳虚者，予以杜仲、续断、补骨脂、菟丝子以温补脾肾之阳气；津液不足者，以太子参、黄精益气养阴生津；血虚者，黄芪、党参、当归合用以益气生血、气血双补。益气扶正补虚贯穿治疗的始终，同时重视气的升提固摄作用，常合用小剂量升麻、柴胡、葛根升举脾气。

2 化湿利水、活血通络贯穿始终

水湿贯穿于肾病综合征病程始终，既是脾肾运化失常的病理产物，也是推动疾病发展的重要病理环节。水湿不化，久则损伤正气、阻碍气机运行，常出现水肿，身体困重，恶心，纳呆，小便短少，舌苔白腻等症状。常用茯苓、白术、泽泻、大腹皮等行气利水，使湿有去路；如水湿郁久化热，湿热蕴结下焦，引起气化不利，出现尿赤、小便灼热、涩痛或合并尿路感染，常用土茯苓、薏苡仁、黄柏、车前草、石韦、萹蓄、瞿麦等清热利湿。

肾病综合征病势缠绵，气虚推动无力，常引起气机郁滞，血行不畅，日久而成瘀血，正如《临证指南医案》中云：“久发、频发之恙必伤血络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”治疗重视活血化瘀，常用丹参、川芎、当归、三七、牛膝、赤芍理气活血和络药物以助利水，与黄芪、党参等益气药相配，体现了“气行则血行”的治法理论。药理研究表明，活血化瘀药可改善血液流变学及微循环，抗炎，调节机体免疫，纠正高凝状态，控制蛋白尿，保护肾功能［3］。

3 中西互参，整体与微观相结合

依据四诊信息，运用脏腑及气血津液等辨证宏观上把握疾病的本质及治疗方向，药物加减常宏观辨证与微观辨证相结合，根据化验结果调整药物。如尿红细胞多，血热者方中加入白茅根、大蓟、小蓟、茜草、地榆等凉血止血药，气不摄血者多予以藕节、仙鹤草、三七、血余炭等收敛止血药；如白细胞多，则加入萹蓄、石韦、瞿麦等清热利湿之品；蛋白尿明显者加桑寄生、金樱子、莲子、芡实以加强收敛固涩之功；高脂血症，可加入苍术、泽泻、荷叶等化湿泄浊药。将化验指标引入中医辨证施治之中，可使辨证更加客观化，论治针对性更强，能明显提高临床疗效。

4 用药平和，以平为期

治疗中，用药偏于平和，温补肾阳多选用杜仲、续断、益智仁、菟丝子、淫羊藿等性温之品温补肾阳，桑螵蛸、芡实、白果等药食同源药以扶正固涩，不主张滥用附子、干姜、肉桂等大辛大热之品，以免过于温补而助邪或消耗已亏之阴。对于水肿者，常治以薏苡仁、泽泻、车前子、赤小豆淡渗利湿以缓消其水，茯苓、白术健脾和中而绝其根源，不主张峻下逐水，戗伐正气。而瘀血者，常用丹参、川芎、牛膝、泽兰等活血利水药，较少选用桃仁、红花等单纯活血化瘀及三棱、莪术、水蛭等破血之品，时时固护正气，以免犯“虚虚”之忌。

5 重视防治外感

肾病综合征患者脏腑虚损，正气不足，卫外不固，正虚邪凑，易于外感。外邪袭表，邪气可循经下扰于肾，导致精微下泄而加重蛋白尿，故感受外邪是肾病综合征加重和反复难愈的重要因素。对于感邪重者，“急则治其标”，根据辨证积极治疗。如合并外感症状不重者，在扶正的基础上偏于风寒加用桂枝、苏叶、荆芥、防风等发散风寒，风热加用银翘散疏散风热，咽痛加用玄麦甘桔汤，咳嗽予以紫菀、款冬花、桔梗、杏仁等恢复肺气宣发肃降，对于反复外感者，多为肺气不足，卫外不固，常合用玉屏风散，重用黄芪配合小剂量防风以益气固表。

6 守法守方，配合生活调理

肾病综合征病情缠绵，难取速效，往往需要较长期治疗，经治疗症状缓解后仍需要守法守方巩固较长时间，仅依据症状变化加减用药。注重优质低蛋白饮食，限制盐分的摄入，避风寒、调情志，慎起居，避免熬夜劳累等以防加重病情。

7 验案举例

吴某，女，66岁，2017年9月19日初诊。因小便多泡沫确诊肾病综合征半年，肾穿刺活检“薄基底膜型”，服用环孢素、氯沙坦钾等西药治疗，蛋白尿改善不明显，初诊感怕冷，疲乏，睡眠差，反酸嗳气，腰酸、小腿酸痛，小便多泡沫，夜尿2次，大便每日3次，含有不消化食物，舌淡红苔白，脉细。查血肌酐103µmol/L，肾小球滤过率48.86mL/min/1.73m²，24h尿蛋白定量4.9g，总胆固醇10.83µmol/L，甘油三酯2.01µmol/l。既往有骨质疏松症。诊断为肾病综合征，辨证为脾肾气虚，运摄失权。治以益气健脾，补肾固摄。药用黄芪60g，炒白术30g，熟地15g，山药30g，山茱萸30g，益智仁30g，土茯苓30g，萆薢20g，芡实30g，莲子20g，桑螵蛸20g，石菖蒲15g，白果20g，丹参20g，川芎15g，泽泻15g，乌药15g，石韦20g，连翘20g，茜草20g。7剂，每2日1剂，水煎服。2017年10月10日二诊，精神好转，睡眠可，小便泡沫减少，余症减轻，舌淡红略干苔白，脉细。复查血肌酐80.2µmol/L，尿酸334.6µmol/L，肾小球滤过率66mL/min/1.73m²，尿常规蛋白1+，上方加用瞿麦20g，继续调理。逐步停用环孢素等西药。2017年11月7日三诊，诸症均减轻，仅大便稀溏，复查24h尿蛋白定量47mg/24h，血肌酐78.5µmol/L，尿酸304µmol/L，血常规、肝功能均正常。上方加用秦皮15g，广藿香15g，继续服药治疗。2017年12月19日四诊，小便已正常，仅感腰膝酸软、大便基本成形，舌质淡红、少许裂纹、苔白，脉细，复查尿蛋白定量42mg/24h。上方减秦皮、藿香，加杜仲20g，续断30g，葛根20g。每月定期门诊复诊，上方基础上随症加减，多次复查肾功能、血脂正常，尿蛋白阴性。2019年5月17日感冒后再次出现疲乏、眼皮沉重，咽部不适，咯痰，小便多泡沫，复查尿隐血2+，尿蛋白3+，总胆固醇6.2mmol/L，血肌酐81µmol/L。药用黄芪60g，熟地15g，山药30g，山茱萸30g，益智仁30g，土茯苓30g，萆薢20g，芡实30g，莲子20g，丹参30g，川芎20g，乌药15g，白果仁15g，杜仲20g，续断30g，党参30g，薏苡仁20g，苍术15g，威灵仙20g，秦皮20g，黄柏15g，菟丝子20g，连翘20g。7剂，每剂服用2天。服药4周后复查，尿蛋白已转阴。间断服药随访，诸症皆缓解。

按：患者肾病综合征临床诊断明确，并有肾穿病检诊断，经环孢素等强效免疫抑制剂治疗半年多，仍有大量蛋白尿。根据患者舌脉及临床表现，辨证属于脾肾气虚，运摄失权。肾气不足，封藏失职，精气下泄；脾气不足，不能升清和运化水谷精微与水湿，致统摄无权，精微流失，故见大量蛋白尿；气虚日久则阳虚并至，故怕冷，腰酸腿痛，脾失健运，故疲乏、反酸嗳气，大便溏泄。治以健脾益肾，益气固摄。方选芪术地黄汤加减。方中黄芪、白术益气健脾，熟地、山茱萸、山药、芡实、莲子、桑螵蛸、益智仁补益脾肾、固肾涩精，土茯苓、萆薢、石韦、泽泻清热利湿而分清别浊，石菖蒲芳化湿浊，丹参、川芎、茜草活血通络、凉血散瘀，白果仁增强酸敛涩精作用，乌药温肾散寒、理气止痛，连翘清宣上焦郁热。患者感冒后复发，考虑在脾肾气虚基础上，复感风热邪气，风热上扰咽喉，同时循经下扰于肾，加重蛋白尿。病机仍为脾肾亏虚，邪气已去大半，故加用连翘以疏散风热。诸药合用，切合病机，标本兼顾，故疗效较好。