公立医院医疗服务定价方法研究

2020-12-31李永强姚东明李军山陈永成

卫生软科学 2020年3期

李永强，姚东明，李军山，朱宏，陈永成

(江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌 330004)

公立医院医疗服务项目如何定价是当前公立医院改革实践中急需解决的一个重要课题。在不受政府管制的自由市场经济中，价格的形成取决于买卖双方对标的物的价值评估和讨价还价博弈。在信息高度不对称、非营利性目标、垄断和契约非完整性的公立医疗卫生领域，单纯依靠医患间的价格谈判难以形成合理的市场价格，容易导致医疗服务市场失灵。这也是通常政府干预医疗卫生服务市场的主要原因。但由政府制定卫生服务价格，其定价依据和基础以及以此为基础的定价方法又缺乏统一的标准。虽然国家发改价格〔2016〕1431号、国卫体改发〔2018〕4号等多个文件均提出：到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。但是在现行体制下，以成本和收入结构变化为基础的价格调整机制亦不尽合理[1]。因此，需要重新厘清思路，探索适合中国当前改革背景和国情的医疗服务定价新思路。本文拟在回顾我国公立医院医疗服务定价历史的基础上，着重讨论当前公立医院医疗服务定价方法的适用性，提出改进医疗定价方法的思考，旨在为公立医院服务定价提供参考。

1 我国公立医院医疗服务定价的历史及现状

1.1 我国公立医院医疗服务定价的历史

从历史来看，我国在公立医院医疗服务定价上，基本遵循了按成本定价—低于成本定价—双轨制定价—定价并轨—回归成本定价—多元定价的政府定价历史轨迹。解放初期，国家百废待兴，没有多余的财政资金补贴医院，公立医院基本上按照成本收费，医院收支大致保持平衡。其后虽有补贴，成本也在上升，虽然定价没有改变，医院仍然能够维持收支平衡。1958年是我国医疗服务定价政策的一个转折点。政府分别在1958年、1960年和1972年3次大幅调整收费价格，使得政府确定的医疗服务价格远低于实际医疗服务成本。为缓解公立医院不断增长的成本和收费价格过低的矛盾，从1983年开始实行医疗价格“双轨制”，对自费病人价格不变，对公费医疗和劳保医疗的部分项目按不含工资的成本价格收费。1992年，自费病人和公费劳保病人的医疗收费标准开始并轨，消除了对这两类病人的价格歧视。1994年，在“总量控制、结构调整”政策下，部分地区开始结构性调整医疗收费标准，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目收费标准得到充分体现。这种价格的结构性调整几乎一直延续到现在。此外，2009年新医改政策出台到2014年发改价格503号文，逐渐放开了非公立医院定价管制，实行市场调节价，对公立医院依然实行政府定价，出现了定价多元化。从历史来看，我国公立医院基本上以成本为中心，以高于、等于和低于成本制定医疗服务价格。

1.2 当前公立医院医疗服务定价的现状

由于历史的原因，我国公立医院医疗服务价格长期低于成本，为了实现公立医院财务收支平衡，国家给予了公立医院利用药品加成收入补偿医疗服务项目亏损的政策，导致了被广受诟病的“以药养医”现象的形成和一定程度的诱导需求存在。

到2017年9月9日，全国所有公立医院均取消了药品加成，作为配套政策之一，各地公立医院均对医疗服务价格进行了一轮或者多轮调整。现行调价方案主要以成本为基础，除对因取消药品加成而减少的公立医院收入损失平移到价格调整中外，特别对体现医务人员劳务技术价值的部分做了重点调整。

在进行全国性的大面积价格调整的同时，各地方政府也在探索新的定价方法。上海市卫生发展研究中心金春林等[5](2017)提出了SPEED价值法，标化价值=∑标化技术劳务价值+直接物耗价值。该研究以马克思价值理论为基础，从公立医院微观主体物化劳动和活劳动两个部分对卫生服务项目进行了定价研究。在该理论研究的基础上，上海市医疗服务价格实现了多次小步伐调整。江其玟[4]等通过研究，建立了国内版的RBRVS定价模型，其核心定价公式为RBRVS=(TW)(1+RPC)(1+AST)。其中，TW为医生劳务投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，AST是专科训练成本的年金指数。有医院利用该研究成果进行了应用尝试。

在定价管理上，发改价格〔2016〕1431号文提出，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。公立医院可以在不高于政府指导价的情况下自主定价。从当前认识来看，收入结构调整可以作为一个观测目标，但作为一个绩效考核目标却不合适。因为收入结构变化容易被人为操控。

2 医疗服务定价方法

2.1 按成本定价

成本是价格的基础，以成本为基础加上一定的利润率形成最终价格是最直接也是最原始的定价方法。成本加成法也是国内外工商企业、政府定价的主流方法。由于我国公立医院目标定位为非盈利性，不以追求利润为目标，因此，在价格制定上基本坚持按成本收费的政策。

按成本定价的前提是精确的成本核算，并形成由成本到价格的价格传递机制。但从目前情况来看，在医患双方信息高度不对称、公立医院管理体制僵化、医患间治疗契约和公立医院法人治理不完善的情况下，以成本核算为基础的定价机制存在如下问题：首先是作为医疗服务定价基础的成本核算困难。公立医院管理架构复杂，科室较多，人员交叉协作现象普遍(如会诊)，管理权限高度分散，每个具体部门甚至每个员工均有一定的自由权限。因此，即便是能够比较精确核算科室成本，要核算单个项目成本的难度仍然较大。其次，以成本核算为基础的定价机制必须要有成本约束控制机制。但是在公立医院医疗服务定价中，公立医院主要以病人为中心，以疾病为中心，缺乏成本控制意识。特别是在患者就诊费用与医生收入之间存在千丝万缕利益关系的情况下，医生缺乏主动控制成本的激励机制。最后，当前公立医院管理体制相对僵化，尚未建立起市场化要素形成机制，其员工多数受事业单位编制管理、行政受当地卫生部门管辖、财政资金的使用受财政部门制约，无论员工薪资报酬还是物资采购，其价格形成机制均非市场自由交易，因此很可能其价格高于或者低于市场价格，以扭曲的成本为依据制定医疗服务价格既不够合理也无法根据市场的变化实现动态调整。

2.2 市场化定价

在不受政府管制的自由市场经济中，商品或者服务成交的价格取决于交易双方对交易对象的价值评估和讨价还价。买卖双方通过市场机制达成有效率的交易，需要满足经济人假设的3个条件：信息完备和对称、买卖双方交易决策的理性及交易利益最大化。

在医疗服务市场，交易双方并不满足上述3个经济人假设。首先，医患之间信息既不完备也高度不对称。到目前为止，人类社会对人体自身的认知还非常有限，众多的疾病不能通过现代科学解决，也缺乏有效治疗手段。同时由于个体性差异，甚至普通的治疗行为也只是概率性事件。因此，无论医生还是患者，都相当缺乏对于疾病和治疗手段的科学知识。相比患者而言，医生掌握着较多的医学知识和治疗信息。其次，人们对于生命无价的认知导致部分治疗行为的非理性。部分疾病的发生、发展和结果是不可逆转的，且死亡是生物唯一的终点。但是现实中人们认为生命高于一切，无论患者所患何病，是否具有治疗价值，其本人及其家人都希望能够痊愈并倾其所有进行治疗，即便某些已经被医生明确告知无法治疗的疾病也是如此，人们总是寄望于奇迹发生。这些非理性行为的发生不仅导致部分患者家庭人财两空，也给患者家庭和国家带来了严重的财务损失，以至于因病致贫和因病返贫。最后，疾病的治疗理应医患配合协作，如果各自追求自身利益最大化，可能得不偿失。特别是医生为了追求最大利益，可能导致诱导需求，恶化医患关系。

在医疗市场中的交易行为本身并不满足经济人假设的情况下，如果按照市场价格随行就市，则可能导致医疗服务价格体系混乱、价格欺诈和医患关系恶化等。因此，中国建立以公立医院政府定价或者政府指导价为主的多层次多元化医疗服务价格体系是适合医疗市场规律和中国国情的。

2.3 以资源消耗为基础的定价

以资源消耗为基础的定价方式最早由美国哈佛大学萧庆伦教授提出。以资源为基础的相对价值权数分配法(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付体系主要包括3个部分：一是医生的工作量，包括工作时间、强度、技术难度等；二是医疗项目运行成本，包括办公室房租、设备折旧、水电费用等；三是责任成本，包括医疗责任险以及医生培训的机会成本等[3]。

以资源消耗为基础的定价方式相比于成本定价剔除了物价波动因素，更加符合公立医院经营管理体制和医疗卫生的特征，但其同样面临公立医院复杂的结构和缺乏绩效约束的问题。在一个非市场化的环境下，公立医院医生可能利用信息不对称和天赋医权去极大程度影响医疗服务项目的资源消耗，就像当前医生无法影响公立医院药品和医疗服务价格，但是可以利用自身的优势地位影响药品和医疗服务数量一样，结果并不会导致患者疾病费用的节约。

2.4 医疗价值定价

价值医疗是近些年发达国家研究的热点。尽管从患者、医疗机构和支付机构等不同的利益相关方的角度看，价值的定义各不相同，且学者们也没有就价值的定义达成统一的意见。然而，在最基本的层面仍然形成了一定共识，那就是医疗价值应当包括成本、结局(或医疗服务质量)和患者体验。国际药物经济学与结果研究学会北美年会(ISPOR)提出了一个价值框架，包括质量调整生命年、净成本、生产效率、减少不确定性、公平性、期望价值、溢出、实物期权价值、疾病严重程度、对传染的担忧、保险价值、坚持改善的因素等12个指标。也有学者认为价值就是效果(结果、质量、效用、体验等)/成本，也即单位成本所能够实现的最好结果。

价值医疗及其以医疗价值为基础的价值定价改变了传统以平均成本、市场供需为基础的定价方法，能够从更加广泛的如治疗质量、患者体验、医院经营效率、公平性、治疗期望、治疗成本和疾病改善等多方面去体现疾病治疗所带来的后果。但是以价值医疗为基础的定价也面临着精确测量疾病治疗价值、患者满意度个体差异、个体异质性等难题，究竟应该把哪些影响因素纳入到价值决定中去，这些因素在价值定价中的权重仍然需要进一步研究。随着医疗大数据、互联网、云计算、5G等新兴技术的快速发展，能够为医疗价值提供更为详尽的信息基础，并为卫生服务定价提供更多的定价证据。

3 当前主要定价方法的优劣分析

按成本定价的优点是思路简单、核算便捷。政府通过成本监测网络收集成本数据，能够节省管理成本，提高管理效率。缺点是以成本定价，只考虑到了作为供给侧的医疗机构和医生而忽略了作为需求侧的患者，同样的花费医疗服务成本能够给患者带来的效用可能差别较大。如果遵循花的多，定价就高的规则，那么公立医院就会缺乏提高效率和消除浪费的激励。

市场化定价的优点是结合了供给方与需求方最优决策，最终形成的价格能够充分体现买方和卖方博弈，政府管理成本低。缺点是在我国缺医少药、政府财政资金供给不足和医患信息高度不对称的大背景下，完全放开对医疗价格管制，可能导致医疗价格飞涨，百姓疾病经济负担加重和医保资金穿底。医疗服务市场化本身在学术界面临着诸多争议。

按资源消耗定价的优点是剔除了价格影响因素。根据实际耗费的医疗物资和人力资源，计算医疗服务项目消耗。缺点同按照成本定价一样，对于多消耗多利用有激励，对于节省资源耗费缺乏激励。

价值医疗的提出，给医疗改革带来了新的思路。价值医疗能够较好的从专业化、技术和患者体验等诸多客观指标去评价医疗服务项目给患者带来的价值。较多注重了患者的需求方面。应用的困难在于疾病的种类繁多、症状各异和患者的异质性，要计算出每个项目的医疗价值难度较大，在一定程度上阻碍了以价值为基础的定价在实践中的应用。随着信息技术的应用和推广，以价值为基础的定价将会逐渐实现。

4 当前医疗服务定价面临的困惑

由于医疗卫生行业的特殊性和公立医院公益性等原因，公立医院医疗服务不能市场化定价。如果把医疗服务定价权交给政府，那么建立相应的定价、调价机制就显得尤为重要。

首先，无论从理论还是现实来看，政府都面临着相当大的困难。政府不可能也无法对医疗服务供需双方进行精确计量，寻找到最优均衡点，定价就非常可能高于或者低于均衡点。定价过高，导致供给过剩，产生诱导需求；定价过低，导致供给不足，需求过旺，同样会带来医患双方的不满意。

其次，市场化条件下形成的价格是买卖双方博弈的结果，双方必然认同此价格。市场化下不同的医患达成的最终价格千差万别，但政府统一定价通常也意味着在一定区域和一定医院级别下只有一个价格，只要个别期望价格与政府定价不一致，就会产生正向或者负向激励。这是政府定价的一个难点。

最后，政府强化定价管理，必然形成路径依赖。政府一旦选择定价，在实践中需要不断强化定价遵从性，处罚违反定价的行为。但政府与医疗机构、政府与医生之间也存在信息不对称，政府需要投入更多的资源强化定价管制，又增加了政府管理成本。

5 政策建议

5.1 纳入更多市场定价因素

基于医疗市场的特殊性，公立医院医疗服务价格不宜过度市场化，但是这并不意味着不能纳入市场化定价因素，过多的市场管制也可能扭曲价格机制。目前来看，比较可行的思路：一是推动医疗服务价格定价要素市场化，在药品、耗材、器械等采购上形成更加市场化的价格决定机制，最重要的是建立医师、药师、技师等专业技术人才价格的市场化定价机制，改革公立医院现有的人事制度。从源头上改变低工资-低成本-低价格的价格传递机制；二是可以在价格调整过程中逐渐引入价值医疗因素或者在DRGs付费包中纳入价值考虑。

5.2 建立激励性和约束性的定价机制

用最小的成本去治疗患者疾病是医患双方共同的目标。现有的激励机制不是激励医生少开药少检查，而是患者花费越高，医生收入越高。客观上激励医生诱导需求和开出超过正常疾病治疗需要的药品和检查单。如果医生能够在减少治疗既定疾病的成本中获益，那么医生和患者的利益就能够激励兼容，也就有利于减少疾病总花费，进而减轻患者疾病负担和控制卫生总费用。