山东省妇幼保健资源配置现状与公平性分析

崔新杰，白慕天，耿兴义，王可刚，马效恩

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.济南市疾病预防控制中心，山东 济南 250021；3.济南市卫生健康委员会，山东 济南 250014)

卫生资源是指在一定的社会经济发展条件下，对投入到卫生服务中的人力、物力和财力等多种资源的总称[1]。近年来，随着国家“二孩政策”的全面放开，居民对妇幼保健服务的需求日益增长[2]。妇幼保健工作作为国家公共卫生服务体系的重要组成部分，分析和评价妇幼保健资源配置的公平性和有效性，对于了解妇幼保健资源配置现状，提高妇幼保健资源利用效率，满足广大人民群众日益增长的妇幼保健服务需求具有重要意义[3]。因此，本文选用山东省2012-2017年妇幼保健相关数据，运用基尼系数和泰尔指数综合分析评价山东省妇幼保健资源配置的公平性，为山东省优化妇幼保健资源配置提供理论参考和政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于《山东统计年鉴》和《山东卫生计生统计年鉴》，选取2012-2017年山东省各级妇幼保健机构的机构数、床位数、执业(助理)医师数、注册护士数等指标进行分析与评价。根据自然地理空间分布和经济发展水平，将山东省划分为三大经济带，分别为：东部经济带，包括青岛、烟台、威海、潍坊、日照和东营6个城市；中部经济带，包括济南、淄博、济宁、泰安、枣庄、莱芜和临沂7个城市；西部经济带，包括菏泽、聊城、德州和滨州4个城市[4]。

1.2 研究方法

运用基尼系数和泰尔指数分析评价山东省妇幼保健资源配置的公平性。基尼系数是经济学领域用来衡量人群收入分配公平程度的重要指标，近年来，国内外有关学者将其引入卫生经济学领域，用来衡量和评价卫生资源配置是否均衡，其计算公式为：

式中G为基尼系数，Wi表示第一组到第i组的妇幼保健资源指标数值占全省相应妇幼保健资源指标数值的累计百分比，i取1[5]。基尼系数取值介于0～1，越接近0，妇幼保健资源配置公平性越好；越接近1，妇幼保健资源配置越差。根据国际惯例，通常将0.4作为卫生资源分配差距的“警戒线”。一般定义为，基尼系数小于0.2表示“绝对公平”，0.2～0.3表示“比较公平”，0.3～0.4表示“相对公平”，0.4～0.5表示“比较不公平”，在0.5以上表示“高度不公平”[6]。

由于基尼系数在对公平性的描述中存在着不确定性、不全面性和不可比等缺点，而泰尔指数具有可分解性，将总体差异分解为组间差异和组内差异，可深层次分析不公平性产生的原因，故将泰尔指数作为基尼系数的补充，描述妇幼保健资源配置的公平性[7，8]。泰尔指数的计算公式为：

公式中，Pi为山东省各市人口数占人口总数的比重，Yi为山东省各市拥有的妇幼保健资源量占资源总量的比重。

运用泰尔指数将总体差异分解为

公式中，T总为总体差异，T组内为组内差异的泰尔指数，即东部、中部和西部3个地区内部妇幼保健资源配置的差异，T组间为组间差异的泰尔指数，即东部、中部和西部3个地区之间妇幼保健资源配置的差异，Pg为各地区人口数占山东省总人口数的比重，Yg为各地区妇幼保健资源总数占山东省妇幼保健资源总数的比重，Tg为各地区的泰尔指数。组内差异和组间差异对总泰尔指数的贡献率：组内差异贡献率=T组内/T总，组间差异贡献率=T组间/T总，泰尔指数取值范围为0～1，泰尔指数越接近0，说明差异越小，反之差异越大。

1.3 数据统计分析

运用Excel 2010软件对收集的数据录入并整理核对，计算基尼系数和泰尔指数。

2 结果

2.1 山东省妇幼保健资源配置基本概况

截至2017年底，山东省共有妇幼保健机构161家，妇幼保健机构拥有床位20,092张、执业(助理)医师10,022人、注册护士13,176人，较2012年分别增长1.90%、33.37%、48.10%和96.42%。总体来说，自2012年以来，各项指标均呈现逐年增长趋势，其中妇幼保健机构数量的增幅不大，注册护士数量的增幅较为明显。2012-2017年山东省每万人口妇幼保健资源拥有量中，除每万人口拥有妇幼保健机构数呈现小幅波动外，其它3项指标总体呈递增趋势，见表1。

表1 2012-2017年山东省每万人口妇幼保健卫生资源情况

2.2 基于基尼系数的山东省妇幼保健资源配置公平性分析

对全省17个地市每万人口拥有妇幼保健资源的数量进行升序排列，并从人口分布和地理分布2个角度，根据公式分别测算山东省2012-2017年各类妇幼保健资源的基尼系数，见表2。

2012-2017年山东省妇幼保健资源配置按人口分布和按地理分布的基尼系数均低于0.3，资源配置处于最佳公平状态。妇幼保健机构按地理配置的基尼系数优于按人口配置的基尼系数，且后者处于逐渐增长趋势；床位配置的基尼系数在2种分布中均相对较高，但较为稳定；执业(助理)医师和注册护士按人口配置的基尼系数和按地理配置的基尼系数在2012-2014年均呈下降趋势，在2015-2017年均呈上升趋势，见表2。

表2 2012-2017年山东省每万人口妇幼保健资源基尼系数

2.3 基于泰尔指数的山东省妇幼保健资源差异性分析

2.3.1 总泰尔指数分析

2012-2017年山东省妇幼保健资源配置的总泰尔指数为0.0033～0.0478，波动较大。其中，2012-2017年山东省妇幼保健机构总数的泰尔指数为0.0033～0.0058，相对稳定，泰尔指数最低，公平性最高；拥有护士总数的泰尔指数从0.0267上升到0.0478，呈较快增长趋势，泰尔指数最高，公平性最低；拥有医师总数的泰尔指数从0.0092上升到0.0300，增长速度最快，公平性逐渐降低，见表3。

表3 2012-2017年山东省妇幼保健资源配置的泰尔指数

2.3.2 山东省不同地区妇幼保健资源配置的泰尔指数分析

在不同经济发展水平的地区，其妇幼保健资源配置的泰尔指数存在明显差异。2012-2017年，东部地区的妇幼保健机构、床位、医师和护士的泰尔指数均呈逐年递增趋势，其中，妇幼保健机构总数和护士总数的泰尔指数增幅较大；中部地区妇幼保健机构总数的泰尔指数总体呈逐年降低趋势，妇幼保健机构拥有医师和护士总数的泰尔指数总体呈上升趋势，分布从2012年的0.0004和0.0087上升到2017年的0.0184和0.0281，妇幼保健机构拥有床位总数的泰尔指数在2012-2014年呈下降趋势，最低为0.0059，在2015-2017年呈上升趋势，最高为0.0246。西部地区妇幼保健机构总数和医师总数的泰尔指数在波动中缓慢上升，床位和护士总数的泰尔指数在波动中缓慢下降，见表4。

表4 2012-2017年山东省东、中、西部地区妇幼保健资源配置公平性的泰尔指数

2.3.3 山东省不同地区妇幼保健资源配置差异对泰尔指数贡献率分析

2012-2017年，山东省妇幼保健机构配置上区域内差异对总体差异的贡献率远高于区域间差异对总体差异的贡献率，且在6年间维持在94.64%～98.97%的范围内波动；妇幼保健机构床位数、医师数和护士数的配置上，区域内差异对总体差异的贡献率同样远高于区域间差异，但床位数和护士数的区域内差异对总体差异的贡献率呈总体上升趋势，医师数的区域内差异对总体差异的贡献率除2013年相对较低外，其他年份均相对稳定，保持在85%左右，见表5。

表5 2012-2017年山东省妇幼保健资源配置对总泰尔指数的贡献率 %

3 讨论

3.1 山东省妇幼健康资源总量稳步增加，但仍需进一步提升

从各项指标的变化趋势来看，山东省2012-2017年的妇幼保健资源总量呈现出了较好的增长态势。其中，每万人口妇幼保健机构床位数、医师数和护士数均高于全国平均水平，这说明，山东省妇幼健康事业发展取得了一定的成就。但是，在与国内肖灿等人对河南省妇幼保健资源配置公平性的研究结果相比[9]，仍存在一定差距，尤其是在每万人口妇幼保健机构数方面，仍有进一步提升的空间。因此，从区域妇幼保健资源配置的公平性及合理性来说，需要在优化存量资源配置的同时，不断扩大优质增量供给，进而实现供需平衡。

3.2 山东省妇幼保健资源按人口和地理配置的公平性较高

从总体来看，2012-2017年山东省妇幼保健资源按人口和地理配置的基尼系数均在0.3以下，山东省妇幼保健资源配置公平性较高。但是，从各项指标来看，山东省妇幼保健机构床位数按人口和地理配置的基尼系数稳定在0.25左右，相比其他指标的基尼系数较高。山东省妇幼保健机构医师数和护士数按人口和地理配置的基尼系数在2012-2014年均呈下降趋势，在2015-2017年均呈上升趋势，这可能与“二孩政策”全面放开有关。据2016年全国调查数据显示，2016年山东全省出生人口177.06万人，出生二孩110万人，占出生人口总数的62.56%，同比增加9.59个百分点，约占全国的13%，二孩出生率稳居全国第一[10]。随着时间的推移，妇幼保健服务需求将更加旺盛。

3.3 区域内差异是影响山东省妇幼保健资源配置公平性的主要原因

通过对2012-2017年山东省妇幼保健资源配置的区域内和区域间对总泰尔指数的贡献率分析发现，区域内差异贡献率均高于区域间差异贡献率，尤其是机构的区域内差异贡献率均高于94%，区域间差异对机构配置不公平的影响甚小，充分说明山东省妇幼保健资源配置的不公平性主要是由区域内差异引起的，这与刘梦等的研究结果相一致[11]。这可能是由于山东省地域面积广阔，各地市经济发展水平参差不齐，人口的地区分布也存在差异，尚未实现统筹兼顾。

4 建议

4.1 充分发挥政府职能作用，强化各类要素资源供给

山东省各级卫生行政部门应发挥政府的主导作用，继续将“实现人人享有基本医疗卫生服务”作为核心目标，根据国家卫生计生委提出的“省、市、县三级单位，原则上均应当设置1所政府举办、标准化的妇幼健康服务机构”要求[12]，推进妇幼健康服务体系建设，强化基层医疗卫生机构的网底作用，支持妇幼保健机构标准化建设和综合医院、专科医院妇产科、儿科规范化建设，并依据现有经济发展水平、人口地理分布、妇幼健康服务需求等多种因素来保障妇幼保健资源供给，提升妇幼保健服务保障能力，切实满足不断提高的妇幼保健服务需求[13]。此外，在坚持妇幼健康作为公共卫生服务的公益性的同时，可通过采取合理的方式，鼓励引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与妇幼保健机构建设运营。

4.2 加强人才队伍建设，建立良性有序的人才流动机制

从对泰尔指数的分解来看，影响妇幼保健资源配置公平性的主要原因是区域内差异。这提示有关政府部门在制定区域卫生规划时，应更多关注区域内卫生资源的优化配置，对区域内卫生资源进行纵向整合，以国家推进医联体建设为契机，探索组建妇幼保健专科联盟，优化整合现有妇幼保健资源；对县级及以下妇幼保健机构给予管理、技术和知识技能等方面的帮扶和支持，切实改善区域内妇幼保健资源配置不公平现状[14]；注重区域内卫生人员的合理配置，通过自主招聘、内部培养等方式，加强人才队伍建设，在编制核定、薪酬待遇、职称评定等方面给予政策倾斜和保障。同时，放宽政策限制，鼓励医师开展多点执业，建立区域内良性有序的卫生人才流动机制，逐步缩小区域内差异。

4.3 强化信息化支撑，提升妇幼健康服务信息化水平

当前，我国“互联网+医疗健康”尚处于起步阶段，但发展迅速。自2015年以来，国务院办公厅、国家卫健委等部门先后印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等多个政策文件，鼓励、支持和引导互联网在医疗卫生领域中的应用和发展。因此，“互联网+医疗健康”已经成为我国医疗卫生事业发展的新方向，其对于优化卫生资源配置、深化医疗卫生体制供给侧结构改革、满足人民群众日益增长的多层次医疗健康服务需求等问题具有重要意义。

因此，面对山东省妇幼保健资源区域内差异大的问题，政府应强化顶层设计，统筹规划，以需求为导向，以应用为目标，以信息化为支撑，加大财政投入，加快妇幼健康信息系统和共享平台建设，推动妇幼健康信息系统与基本公共卫生和全民健康信息平台对接，推动各区域间的数据互联互通和资源共享；积极推广远程医疗建设，探索基于“互联网+妇幼健康”的新型服务模式，不断扩展远程医疗服务范围，推动优质医疗资源下沉，缓解偏远地区看病难和医疗技术水平有限的问题，完善妇幼保健服务体系[15-17]。