广西卫生资源配置公平性和服务利用流向研究

黎彦岚，陈兴才，霍海英

(1.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学，广西 南宁 530021)

《广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划》指出：2017年全区14个地市开展分级诊疗试点，分级诊疗政策体系逐步完善，到2020年分级诊疗服务能力全面提升，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合广西区情的分级诊疗制度[1]。分级诊疗已成为“健康中国”战略的核心制度体系，并作为重塑我国医疗服务体系的重要内容[2]，而卫生资源的合理配置是建立分级诊疗制度的前提和基础，分级诊疗制度的实施有利于实现卫生资源利用最大化[3]。本文通过对广西所有(14个)地市2017年卫生资源配置公平性和卫生服务利用流向情况进行分析，观察广西实施分级诊疗的效果，为进一步优化广西卫生资源配置，推进完善分级诊疗制度提供参考和决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料主要来源于2017-2018年《广西卫生和计划生育统计提要》、2018年《广西统计年鉴》、2018年《全国统计年鉴》。

1.2 研究方法

选取广西2017年卫生技术人员数、执业医师(助理)数、注册护士数、医疗卫生机构数、床位数为卫生资源指标，结合各市常住人口数、地理面积、地区生产总值数据，从人口、地理和经济3个维度，运用基尼系数和泰尔指数对广西所有地市的卫生资源配置的公平性进行分析。

选取广西2016-2017年医疗机构总诊疗人次数、门急诊服务总人次数、住院服务总人次数、医师人均每日负担诊疗人次数为卫生服务利用指标，采用描述性统计法对医疗机构的卫生资源分布和卫生服务利用情况进行分析，进而得出卫生服务利用流向结果，以观察分级诊疗背景下卫生资源配置和服务利用是否有效下沉。

1.2.1 基尼系数

基尼系数是反映社会收入分配公平程度的指标，是评价卫生资源配置公平性常用工具[4]，计算公式如下：

Wi是某市人口数、地理面积数、地区生产总值占广西总人口数、总地理面积数、总地区生产总值的比重；Yi是某市某项卫生资源拥有量占广西该项卫生资源总量的比重；Vi=Y1+Y2+…+Yi,i为卫生资源拥有量大小排序序号[5]。

1.2.2 泰尔指数

泰尔指数是从信息量与熵的概念来考察不公平性和差异性，将总体不公平性分解为各部分之间的差异性和各部分内部差异性[6]。本文将广西14个地市按地理位置和习惯分为桂北(百色、河池、柳州、桂林)、桂中(来宾、贵港、梧州、玉林、贺州)、桂南(南宁、崇左、防城港、钦州、北海)3组，泰尔指数计算公式[7]如下：

T总=T组间+T组内

Gi表示第i地区的人口、地理面积、地区生产总值占广西总人口、总地理面积、总地区生产总值中的比重，Wi表示第i地区的某项卫生资源占广西该项卫生资源总值的比重，Gij表示第i地区中的j城市占该地区总人口、总地理面积、总地区生产总值的比重，Wij表示第i地区中的j城市的某项卫生资源占该地区该项卫生资源总值的比重。

1.2.3 描述统计法

运用描述统计法对医院和基层医疗卫生机构卫生资源配置和服务利用情况进行分析，运用到的公式如下：

同比增长率=(当年的指标值-去年同期的值)÷去年同期的值×100%

本研究通过Excel 2010软件完成数据处理和基尼系数、泰尔指数、卫生资源增长率和卫生资源平均增长率的计算以及相关统计图表的绘制。

2 结果与分析

2.1 广西2017年卫生资源配置基本情况

截至2017年，广西共有卫生技术人员305,316人，执业医师(助理)101,141人，注册护士 131,711人，医疗卫生机构34,012家，床位 240,713张，见表1。研究显示，与2016年相比上述各项卫生资源分别增长了5.33%、4.62%、7.44%、-0.71%、7.12%，除了医疗卫生机构数为负增长以外，其余各项指标均有小幅增长，其中注册护士数增幅相对明显。

2017年广西每千人口卫生技术人员数、执业医师(助理)数、注册护士数、医疗卫生机构数、床位数分别为6.25 人、2.07人、2.70人、0.70家、4.93 张，比 2017年全国每千人口卫生技术人员数(6.47人)少0.22人、每千人口执业医师(助理)数(2.44人)少0.37人、每千人口注册护士数(2.74人)少0.04人、每千人口医疗机构数(0.71人)少0.01家，每千人口床位数(5.72人)少0.13张。各地区每千人口卫生资源拥有量为：桂南>桂北>桂中，其中桂南地区的每千人口卫生技术人员数(7.31人)、每千人口执业医师(助理)数(2.49人)、每千人口注册护士数(3.22人)高于全国平均水平(6.25人、2.07人、2.70人)；桂北地区的每千人口注册护士数(2.86人)和每千人口医疗机构数(0.77个)高于全国平均水平(2.70个、0.70个)；桂中地区的每千人口卫生技术人员数(5.02人)、执业医师(助理)数(1.65人)、注册护士数(2.10人)、医疗卫生机构数(0.67个)、床位数(4.31张)分别比全国(6.25人、2.07人、2.70人、0.70张、4.93个)少1.45人、0.79人、0.64人、0.04个、1.41张，各项指标均低于全国平均水平，见表1。

2.2 广西2017年卫生资源配置公平性分析

2.2.1 基尼系数

按人口分布的基尼系数分析显示，各项卫生资源按人口分布的基尼系数介于0.0965～0.1494，基尼系数小于0.2，说明资源配置处于公平性状态，其中床位数的基尼系数最小，公平性相对较高，执业医师(助理)数的基尼系数最大，公平性相对较低，见表2。

按地理分布的基尼系数分析显示，各项卫生资源按地理分布的基尼系数介于0.2890～0.3338，基尼系数小于0.4，说明资源配置处于公平性一般状态，其中医疗卫生机构数的基尼系数最小，公平性相对较高，执业医师(助理)数的基尼系数最大，公平性相对较低。见表2。

按经济分布的基尼系数分析显示，各项卫生资源按经济分布的基尼系数介于0.1228～0.2615，基尼系数小于0.3，说明资源配置处于比较公平状态，其中注册护士数的基尼系数最小，公平性相对较高，医疗卫生机构数的基尼系数最大，公平性相对较低。见表2。

综上，2017年广西各项卫生资源按人口分布的公平性相对较高，其次为按经济分布，按地理分布的公平性相对较低。此外，从人口和地理两个维度的测算结果看，执业医师(助理)数的基尼系数均为最大，说明执业医师(助理)数的公平性相对较低。

表1 2017年广西卫生资源配置基本情况

注：上述数据含村卫生室

表2 2017年广西卫生资源配置的基尼系数

2.2.2 泰尔指数

总泰尔指数分析显示，2017年广西各项卫生资源的总泰尔指数介于0.0064～0.0792，卫生技术人员数、医疗卫生机构数、床位数的总泰尔指数为大小依次为：泰尔指数地理>泰尔指数经济>泰尔指数人口。执业医师(助理)、数注册护士数总泰尔指数为泰尔指数地理>泰尔指数人口>泰尔指数经济，说明按地理分布的泰尔指数相对最差。见表3。

组间泰尔指数和组内泰尔指数分析显示，各项卫生资源的组间泰尔指数在0.0011～0.0216，组内泰尔指数在0.0041～0.0577，各项卫生资源的组内泰尔指数均大于组间泰尔指数，组内差异贡献率均大于组间差异贡献率，尤其在经济维度下，组内差异贡献率在70.34%～92.04%，可见资源配置的不公平性主要源于组内差异。见表3。

各区域泰尔指数分析显示，总体来看，除了医疗卫生机构数和床位数的经济维度以外，桂南地区的各项卫生资源的贡献率均高于桂北和桂中地区，由此可以说明组内差异主要来自于桂南地区。见表3。

表3 2017年广西主要卫生资源的泰尔指数及贡献率

注：括号内为贡献率/%

2.3 广西2017年医疗机构卫生资源分布和服务利用情况分析

从医疗机构卫生资源分布情况看，2017年医院各项卫生资源的增长率为6.22%～8.49%，其中床位数的增长率相对较高为8.49%，执业医师(助理)数的增长率相对较低为6.22%。2017年基层医疗卫生机构各项卫生资源的增长率为2.19%～8.21%，其中注册护士数的增长率相对较高为8.21%，且比医院的注册护士数的增长率(7.54%)高0.67%；医疗机构数的增长率相对较低为2.19%。总的来说，2017年医院各项卫生资源的增长率除了注册护士数外，其余各项卫生资源的增长率均比基层医疗卫生机构高，且医院卫生资源的平均增长率(7.40%)比基层医疗卫生机构卫生资源的平均增长率(5.17%)高2.23%，见表4。

表4 2016-2017年广西医疗机构卫生资源分布情况

注：上述数据不含村卫生室和计生

从医疗机构卫生服务利用情况看，2017年医院的总诊疗人次数、门急诊服务总人次数、住院服务总人次数的增长率分别为6.00%、6.61%、7.81%，医师人均每日负担诊疗人次数略有下降，但仍比2017年全国医师日均负担诊疗人次(7.10次)高0.67次。基层医疗卫生机构的总诊疗人次数和门急诊服务总人次数的增长率分别为2.62%、3.15%，住院服务总人次有所减少，增长率为-0.34%，医师人均每日负担诊疗人次比医院少0.48人次。综上，医院的总诊疗人次数和住院服务总人次数的增长率均大于基层医疗卫生机构，医院医师人均每日负担诊疗人次数高于基层医疗卫生机构甚至高于全国平均水平，说明医院医师的工作量比基层医疗卫生机构大，患者就医仍趋向于流向医院，见表5。

表5 2016-2017年广西医疗机构卫生资源利用情况

注：上述数据不含村卫生室和计生

3 讨论及建议

3.1 卫生资源人均量不足，分布区域性差异大

从整体看，2017年广西各项卫生资源除了医疗卫生机构数为负增长以外(原因是基层医疗卫生机构合并)，其余各项指标均有小幅增长，但广西每千人口卫生技术人员数、每千人口执业医师(助理)数、每千人口注册护士数、每千人口医疗机构数、每千人口床位数均低于全国，尤其是每千人口卫生技术人员数和执业医师(助理)数与全国有一定差距，说明广西卫生资源人均量不足，特别是卫生人力资源人均量不足。从区域看，桂南地区的每千人口各卫生资源拥有量配置情况优于桂北和桂中地区，其中每千人口卫生技术人员数、每千人口执业医师(助理)数、每千人口注册护士数、每千人口床位数甚至优于全国，说明《广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划》(桂政发2017〔16〕号)、《关于加强广西卫生人才队伍建设的意见》(桂办发2017〔18〕号)等文件强调的加强卫生人力资源建设方面，取得了明显成效。而桂中地区的每千人口各卫生资源拥有量均低于全国，且在3个区域中每千人口各卫生资源拥有量最少，尤其是桂中的贵港市、玉林市和贺州市，说明卫生资源分布区域性差异大。卫生资源配置不合理和总量不足是建立分级诊疗制度的最大障碍[8]。因此，建议重点加强桂中地区的每千人口各卫生资源拥有量配置，尤其是加强对贵港市、玉林市和贺州市等资源短缺地区的卫生资源投入和政策支持力度，通过加强培育和积极引进卫生技术人员、执业医师(助理)和注册护士，增加医疗机构数和床位数，提高桂中地区卫生资源人均量。

3.2 卫生资源按地理分布的公平性相对较差

基尼系数和泰尔指数研究结果均表明广西卫生资源配置按人口和经济分布的公平性相对较好，按地理分布的公平性相对较差，原因可能是，政府在制定区域卫生规划时习惯以人均卫生资源拥有量作为卫生资源配置的依据。如《广西医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)》、《“健康广西2030”规划》(桂发2017〔10〕号)等政策文件均以每千(或每万)常住人口数作为卫生资源规划的指标，而较少考虑地理环境特征、经济发展水平等因素[9]，导致卫生资源大多聚集在人口相对密集的大城市，如首府南宁市。而每平方千米卫生资源拥有量影响着居民利用卫生服务的可及性及公平性。因此，政府在制定区域卫生规划时，要综合考虑人口、地理和经济因素，使得不同层次、不同地区的居民都能享受到医疗卫生服务[10]，从而实现基层首诊功能，推进分级诊疗制度，促进区域卫生事业的良性发展[11]。

3.3 地区内部差异是影响资源配置公平性的主要原因

研究数据显示，虽然桂南地区的每千人口各卫生资源配置情况优于桂北和桂中地区，部分指标甚至优于全国，但从泰尔指数来看桂南地区内部卫生资源配置的不公平性最为严重。各区域泰尔指数分析显示，除了医疗卫生机构和床位数的经济维度以外，桂南地区的各项卫生资源的贡献率均高于桂北和桂中地区，说明组内差异主要来自于桂南地区，且贡献率最高达到49.31%，说明桂南地区内部卫生资源配置不公平性较为严重。此外，医疗机构数中的人口维度桂中的贡献率最大，反映了在人口维度中，桂中地区医疗机构数的配置存在较大的差异性，公平性相对较差。如，贵港市有437.54万人口，拥有4278家医疗机构，而玉林市有581.01万人口，仅拥有3113家医疗机构，说明桂中地区城市与城市之间的卫生资源配置差异大。建议合理调整桂南地区卫生资源配置结构，加强桂南地区内部资源配置的公平性。此外，合理调整和配置桂中地区的医疗机构数。

3.4 卫生资源配置和服务利用下沉不明显

卫生服务利用流向一方面能够观察分级诊疗的实施效果，另一方面也能够反映出卫生资源配置的公平性。从研究结果看，在各类卫生资源增长的同时基层医疗机构却出现了住院总人次数的下降。分析原因可能是：在数量上，基层医疗机构各类卫生资源虽有所增长，但相比医院各类卫生资源的增长来说不明显，卫生资源的总量也比医院少，医院有着卫生资源集中优势；在质量上，由于优质资源的集中，医院总体的诊疗水平远高于基层医疗机构，患者对医院的医疗服务水平及质量更为信任，因此患者在需要住院时仍倾向于流向医院[12]。在大健康背景下，人民群众对医疗卫生需求不断提高，而优质医疗卫生资源集中在大医院，基层医疗机构优质医疗卫生资源匮乏，致使其能力不足，成为分级诊疗制度顺利推进的障碍[13]。因此，建议加快推进医师多点执业模式，放开医生自由执业，引导优秀医疗卫生人才流动下沉，让专家愿意到基层提供诊疗服务，让基层能够留住患者，合理布局医疗服务资源，实现分级有序就医和卫生资源配置的优化。此外，建议加快推进紧密型医疗联合体建设，坚持资源下沉，利用上级医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。