基于DRGs的松散型医联体运行效果评价

张国华，王富珍，张沛刚

(山西医科大学附属汾阳医院，山西 汾阳 032200)

近年来，为解决我国医疗卫生资源分布不均衡的问题，在国家相关政策的指导下，我国医联体实践与探索取得了一些成效。到2016年全国有88.1%的城市开展分级诊疗试点[1]，组建有各种形式的医联体至少435家[2]。如何顺应“健康中国”战略目标，进一步解决卫生资源供需平衡之间的矛盾，探索构建更加科学、精细的医联体评价方法和评价体系，仍是医联体建设中需要解决的一项难题。此研究基于病案首页数据，利用DRGs在医疗服务综合绩效评价中的科学性、公平性、可比性等优势特点[3]，尝试将DRGs指标纳入医联体评价指标体系，并从“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”4个维度对山西省某松散型医联体运行效果进行评价，为指导医联体的合理运行和建立科学的医联体评价体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取山西省某三甲医院与4家县级医院构建的松散型医联体为评价对象，为便于描述，将医院分别命名为核心医院与A、B、C、D医院。通过医院病案系统收集2018年所有住院患者病案首页数据，删除病案首页信息缺项、诊断或操作编码错误以及出现逻辑错误而DRGs分组器无法分组的病例。通过查阅医联体帮扶人员安排与工作量统计资料获取医联体内上下联动的基本信息。慢性病病种参照城乡居民医疗保险慢性病报销目录，其中普通慢性病35种，特殊慢性病7种。

1.2 评价指标的选择

参照国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》的有关要求，借鉴综合公立医院绩效评价指标体系[4]、我国分级诊疗制度评价体系[5]以及医联体建设评价指标体系构建[6]的相关研究，结合DRGs医疗服务绩效评价指标，选取“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”4个维度的12个指标评价医联体总体运行效果。评价指标分别为门急诊人次X1、DRGs组数X2、CMI值X3、RW<2组数占比[7](%)X4、时间消耗指数X5、费用消耗指数X6、上转人次数X7、下转人次数X8、慢性病诊疗率(%)X9、下派专家帮扶人日数X10、上派骨干进修人日数X11、开展义诊人次数X12。

1.3 非整秩次RSR(Rank-sum Ratio)法的实施步骤

1.3.1 建立数据矩阵

设有n个评价对象，m个评价指标，建立如表1所示n行m列的原始数据矩阵。

1.3.2 对原始数据进行编秩

非整秩次RSR法在编秩过程中通过与原始数据建立线性对应关系，从而减少秩转换造成的原始数据的信息丢失。

1.3.3 确定评价指标的权重

采用变异系数法，根据各评价指标包含分辨信息的差异来确定权重，即计算各指标的变异系数CV，将CV作为权重分值，获得信息量权重系数，∑W=1。

1.3.4 计算各评价对象的秩和比

其中i=1，2，…，n，j=1，2，…，m，Rij为第i行第j列元素的秩，Wj为第j个评价指标的权重，秩和比的计算与数据处理在SAS 9.4软件中完成。

1.3.5 综合效果评价

将无量纲的RSR值直接分档或排序，以评价研究对象的优劣。

2 结果

2.1 医联体基本情况

五所医院共收集病案首页数据66,138例，其中核心医院32,816例，A、B、C、D医院分别为5068例、18,626例、3578例和6050例，纳入研究的合格病例共65,303例，总体入组率98.74 %，核心医院与A、B、C、D医院的入组率分别为99.84%、97.97%、97.80%、97.15%和97.24%。医联体内慢性病诊疗总量21,698人次，其中核心医院10,116人次，慢性病诊疗率30.88%。其他4家医院平均慢性病诊疗量2895人次，平均慢性病诊疗率为35.59%。

自2016年核心医院与4家县级医院签署对口帮扶协议组建医联体以来，核心医院定期选派医疗、护理和管理专业人员到医联体医院开展适宜技术推广和义诊培训等日常工作帮扶，医联体医院也选派骨干到核心医院进修学习，医联体医院基本运行情况见表1。

表1 县级医联体医院基本运行情况

2.2 医联体医院总体运行效果

4家医联体医院中，B医院2018年总体运行效果最好，RSR值为0.834，其次为A医院、D医院和C医院，RSR值及各项运行指标详见表2。对比医联体医院季度RSR值发现，各医院季度RSR值随时间变化都有上升趋势，A、B、D三所医院第四季度RSR值均排名第一，C医院第三季度排名第一，第四季度排名第二，医联体总体运行情况逐渐向好，详见表3。4所医院RSR值差异有统计学意义，F=10.11，P<0.05，B医院RSR值最大，运行效果最好，两两比较显示B医院与其他医院RSR值差异有统计学意义，A、C、D医院之间差异无统计学意义。

表2 2018年县级医联体医院总体运行情况

表3 县级医联体医院RSR值季度排名

2.3 医联体运行效果分组分析

将评价指标按表4中评价维度分组后，求得各自RSR值及排名，具体见表4。可见，除D医院上下联动RSR值排序紊乱外，各医联体医院基层首诊、双向转诊和上下联动的RSR值均有升高趋势，运行情况基本向好。4家医院急慢分治RSR值排序紊乱，运行不稳定，为影响医联体运行效果的主要因素。进一步对4个维度指标分别进行差异性比较，可见4家医院上下联动RSR值差异无统计学意义(F=0.58，P=0.641)，核心医院对不同医联体医院的义诊帮扶居于相同水平；各医联体医院基层首诊、双向转诊、急慢分治RSR值差异有统计学意义。

表4 医联体医院季节-维度分组RSR值比较

2.4 医联体内慢性病分级诊疗效果

如表5所示，2018年前三季度核心医院与医联体医院总体慢性病诊疗率差异具有显著性(P<0.01)，医联体医院高于核心医院，分级诊疗效果明显，第四季度医联体内慢性病诊疗率差异无统计学意义(P>0.05)，慢性病分级诊疗居于相同水平。

表5 医联体慢性病分级诊疗卡方检验

3 讨论

3.1 医联体的构建有助于提升基层医疗服务能力和分级诊疗效果

整合医疗机构组建医联体，推进分级诊疗，发挥三级核心医院的技术优势和引领作用，是医改过程中解决“看病难”问题的一大创新与突破，基层医疗人才队伍建设和医疗服务能力提升是实现基层首诊、促进分级诊疗的关键所在[8]。从该研究评价结果RSR值的变化看出，各医联体医院总体情况和医联体运行指标均基本向好，基层医疗服务能力逐渐提升，新医改中强基层的目标正在逐步实现。尽管各医联体医院急慢分治指标RSR值随时间上下波动，运行不稳定，但慢性病诊疗率整体呈现出医联体医院优于核心医院的特点，分级诊疗格局初具雏形。

3.2 DRGs指标评价医联体运行效果的优势与不足

组建医联体的初衷之一就是要提升基层医疗服务能力，而医疗服务能力难以实现在同一水平的定量评价。DRGs就是应用病案首页数据信息，通过分组聚类形成同质性病例组，使不同评价单元得以在同一水平进行多维度比较[9]，适用于多元评价单元之间的分层量化评价。同时，DRGs评价指标囊括了服务范围、医疗效率、安全性等几个方面，是较为全面、科学的评价管理工具[10]。可以说DRGs的引进，为解决医疗服务评价过程中的可比性、科学性问题提供了全新的思路和方法。相比传统医疗服务能力评价指标，DRGs指标将减少一些潜在混杂因素造成的评价结果误差，能更加真实的反映医联体医院基层首诊的能力和水平。DRGs的运用本身是在病案首页数据准确的基础上才能真正发挥它的长处，但目前看来，各级医院特别是一二级医院的信息化程度较低，病案首页数据质量参差不齐，是在当前医改环境下DRGs难以全面推广的原因之一。

3.3 松散型医联体运行中存在的问题

从当前医改来看，我国的分级诊疗实践基本都是在推进不同形式的医联体建设，然而其实际运行机制还不成熟，表现为医联体内双向转诊呈现出上转容易下转难的困境。尽管该医联体转诊趋势逐渐向好，但是季度下转病例最少6例，最多23例，明显少于上转人数。有研究[11]显示，病情复杂程度和诊疗技术决定了这项方案的实施难度，基层医生由于缺乏可操作的转诊标准和行为规范，加之自身技术水平的限制和出于责任推诿，转诊的随意性较大，常出现上转情形；上级医院同样由于下转标准不明确和利益驱动，很少将病人下转，双向转诊实际趋于单向转诊。

医联体慢性病分级诊疗初具效果，但运行稳定性差，从侧面反映出松散型医联体管理规范性问题。松散型的医联体管理模式过于强调对下级医院的帮扶与指导，上下联动在不同医联体医院之间呈现趋同化特征，加之医联体内部缺乏有效的运行机制、评估机制和激励措施，患者分流难度增加，难以实现医疗资源的统筹利用[12]，仅仅依靠医保差异化报销比例的杠杆调节和制度约束也很难维持分级诊疗运行稳定性。

4 对策与建议

4.1 建立医联体评价指标体系，通过模块化评价助推精准医疗

可利用DRGs指标的优势特点，尝试将ADRGs组[13]中疑难危重患者占比和CMI值纳入分级诊疗效果评价，并进行可行性研究，实现对“小病在基层、大病在医院”的分级诊疗目标的科学评估。同时，通过医联体运行的模块化评价，指导核心医院建立帮扶清单，进行分类指导和精准实策，推动医联体运行向好发展。

4.2 制定分级诊疗细则，探索建立上下转诊标准和评分量表

分级诊疗实施的关键是重视上下级医院之间的分工合作，政府部门应以老年病、慢性病、常见病为突破口，出台分级诊疗细则[14]，理清各级医院功能定位。借鉴美国急诊危重指数ESI、加拿大检伤急迫度量表CTAS和澳大利亚分诊量表ATS等国外成熟的分级标准[15]，尝试建立行业转诊标准，规范开展转诊前病情评估，解决病人转诊后顾之忧。

4.3 加强内部机构协作，推进医联体向紧密型转型

推进分级诊疗是一项系统工程，需要上下级医院各相关部门的密切配合，系统整合各项业务，建立医联体内部运行机制和相应的激励措施。此外，应加强信息化建设，支持检验检查结果互认和信息共享，在政策引导下建立统一的DRGs分组平台和分级诊疗平台，推进医联体内行政管理和医疗同向紧密型转型，提升医联体整体运行服务效能。