依达拉奉联合适应性机械通气对COPD伴呼吸衰竭血清CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的影响

罗璧君，孔铭颢

(同济大学附属上海市第十人民医院急诊科，上海 200072)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种气道阻塞性疾病，常常合并Ⅱ型呼吸衰竭，由于机体处于缺氧状态，需要机械通气。但是由于机械通气导致气道峰值压过高，肺泡出现过度扩张或者反复开放，加重机体炎症反应，从而影响康复[1]。因此选择一种安全有效机械通气模式对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗具有重要的临床意义。克拉细胞分泌蛋白(clara cell secretory protein，CC16)是克拉细胞所分泌蛋白，具有很强的抗炎和抗氧化作用，其中肺部活化调节趋化因子(pulmonary activation-regulating chemokine，PARC/CCL18)与肺部的炎症具有密切相关[2]。Ⅱ型肺泡表面抗原6(krebs von den lundgen-6，KL-6)是一种唾液酸化糖链抗原，主要由Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌，对肺泡上皮细胞功能的判断具有重要作用[3]。本研究通过依达拉奉联合适应性支持通气模式行机械通气对COPD 伴呼吸衰竭的疗效，并观察其对血清CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月—2017年12月在我院诊治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者112例，根据随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组各56例，其中观察组男性29例，女性27例，年龄45～79岁，平均(65.38±5.34)岁，病程5～16年，平均(6.37±1.29)年，轻中度呼吸衰竭40例，重度呼吸衰竭16例；对照组男性31例，女性25例，年龄45～79岁，平均(65.72±6.17)岁，病程5～16年，平均(6.51±1.34)年，轻中度呼吸衰竭38例，重度呼吸衰竭18例。纳入标准：所有的患者均符合COPD和Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准[4]；患者或者家属均知情同意，均经医院伦理委员会通过；心律稳定并且血液流动学正常；意识清楚能够配合积极治疗。排除标准：无其他肺部疾病；合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍；自身免疫性疾病；肝炎，结核等其他感染性疾病；精神性疾病或者智力障碍患者。两组年龄、性别和病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组均予以常规扩张支气管，加强痰液引流和控制肺部感染，加强营养和电解质紊乱等治疗，并予以适应性机械通气。观察组在此基础上予以依达拉奉注射液30 mg，30 min内静脉滴注完毕，2次/d，连续治疗10 d，并评定疗效。适应性支持通气模式机械通气：患者采用辅助控制模式(A/C)进行4～12 h的无创机械通气，带病情平稳后，再改为采用适应性支持通气模式，根据患者的理想体质量，将通气的百分比调整为100%，吸入氧气浓度为50%，呼吸末正压3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，进行30 min适应性支持起到模式进行机械通气后，进行血气分析进行调整通气百分比，通气时间逐渐缩短，直到完全脱机。

1.2.2疗效评估 治疗10 d后进行疗效判定。症状完全消失，肺部体征完全消失，检查正常为治愈；症状明显好转，肺部干、湿啰音明显减少，血气分析等指标明显好转为显效；症状好转，肺部干湿啰音好转，血气分析等指标好转为有效；症状，体征，肺部检测和检查指标未见好转甚至恶化为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.2.3呼吸困难和生活质量 COPD评估测试(COPD assessment test，CAT)：主要包括情绪、咳嗽、睡眠、胸闷、运动耐力、日常和精力8项指标进行评分，总分为40分，分数越高，并且越严重。呼吸困难评分：根据呼吸困难的严重程度评分，无呼吸困难为0分；Ⅰ级呼吸困难评分为2分；Ⅱ级呼吸困难评分为4分；Ⅲ级呼吸困难评分为6分；Ⅳ级呼吸困难评分为8分。

根据美国波士顿健康研究所的健康量表(SF-36量表)评判患者的生活质量的改善情况，根据社会功能，生理功能和角色限制等指标进行评分，满分为100分，分数越高，生活质量越好。

1.2.4血液指标的检测 患者入院时和治疗10 d后，取患者肘静脉血约10 mL，采用离心机2 500 r/min，离心半径6 cm，离心约10 min，分离出上清液放置在-80 ℃的冰箱中保存。采用双抗体夹心化学发光法检测CC16、PARC/CCL18和KL-6水平，用生物素化单克隆CC16、PARC/CCL18和KL-6特异性抗体与血清混合，形成抗原抗体复合物，然后加入链霉素磁珠微粒进行二次孵育，通过生物素和链霉素亲和素作用结合，通过电磁效应将磁珠吸附在电极表面，通过电极的电压促进复合物化学发光，测定发光强度，采用Elecsys软件自动通过定标曲线计算出CC16、PARC/CCL18和KL-6含量。

1.2.5观察指标 观察两组的疗效，治疗前后CAT评分、呼吸困难评分、生活质量、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、呼气量峰流速(peak expiratory flow，PEF)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume second，FEV1)、最大自主通气量(maximum voluntary ventilation，MVV)、氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧饱和度(oxygen saturation，SaO2)、pH值、CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的变化。

1.3统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组疗效的比较 观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组疗效的比较

2.2两组治疗后CAT评分，呼吸困难评分和生活质量的比较 治疗前，两组CAT评分、呼吸困难评分和生活质量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CAT评分和呼吸困难评分较治疗前明显降低，而生活质量较治疗前明显增加，观察组的升高或者降低水平较对照组更加明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后CAT评分、呼吸困难和生活质量的比较

2.3两组治疗前后FVC、PEF、FEV1和MVV水平的变化 治疗前，两组FVC、PEF、FEV1和MVV水平差异无统计学意义P>0.05)，治疗后，两组的水平均较治疗前明显升高，而观察组的升高水平较对照组更加明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后FVC、PEF、FEV1和MVV水平的变化

2.4两组治疗前后PaO2、PaCO2、SaO2和pH值 治疗前，两组的PaO2、PaCO2、SaO2和pH值水平差异无统计学意义P>0.05)。治疗后，两组的PaO2、SaO2和pH值水平较治疗前明显升高，PaCO2水平较治疗前明显降低，而观察组的升高或者降低水平更加明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后PaO2、PaCO2、SaO2和pH值

2.5两组治疗前后CC16、PARC/CCL18和KL-6水平变化 治疗前，两组CC16、PARC/CCL18和KL-6水平差异无统计学意义P>0.05)。治疗后，两组的CC16水平较治疗前明显升高，PARC/CCL18和KL-6水平而较治疗前明显降低，而观察组的升高或者降低水平较对照组更加明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组治疗前后CC16、PARC/CCL18和KL-6水平变化

3 讨 论

机械通气是治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的主要方式，为其提供有效的呼吸支持，但利用机械通气时，由于参数设置，通气模式不同导致肺泡过度扩张，反复开放，肺组织局部塌陷，加重机体的炎症反应[5]。适应性支持通气模式具有自动反馈，具有无需人工调整参数，使患者呼吸始终保持在最佳的通气状态，气道压力保持在安全范围，减少气道损伤[6]。现已有研究证实适应性支持通气模式能够自动调节呼吸压力模式，降低呼吸频率，提高潮气量，减少呼吸肌做功，缩短通气时间[7-8]。依达拉奉是一种新型的抗氧化剂，具有有效抗氧化和抗炎作用，现有研究证实对急性肺部损伤具有良好的保护作用，显示依达拉奉治疗COPD能够明显降低机体的炎症反应和氧化应激，能够明显改善肺功能[9]。同时对神经细胞的氧化损伤凋亡具有明显抑制作用，能够改善呼吸衰竭和中枢神经细胞功能。在对呼吸衰竭患者的研究中发现在改善呼吸衰竭方面具有较大的优势[10]。本组研究表明适应性支持通气模式机械通气联合依达拉奉能够明显提高治疗本病的疗效，并且在CAT评分，呼吸困难评分和生活质量改善方面具有明显改善，表明对肺功能具有明显的纠正作用，血气分析指标明显好转，说明依达拉奉对机体症状改善，纠正血气，减轻肺部症状，提高肺活量和生活质量具有明显作用。

CC16是克拉细胞最主要分泌蛋白，在支气管肺泡灌洗液中，CC16含量约占可溶性蛋白2%～3%。CC16具有明显的抗氧化、抗炎和抗肿瘤等多种生物活性，其在肺部疾病的作用引起学者们的重视[11]。CC16能够明显抑制分泌卵磷脂酶A2的活性，减少花生四烯酸衍生的炎症介质产生，抑制白三烯为介导因子的炎性级联反应，从而减少前列腺素和白细胞介素的合成，同时抑制肿瘤坏死因子生成，降低炎症趋化因子，抑制血小板的聚集，对肺损伤具有重要的缓解作用[12]。本组研究发现依达拉奉联合适应性支持通气模式机械通气对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗较单纯适应性支持通气模式机械通气具有明显降低机体的CC16水平，为治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭提供了新的思路。PARC/CCL18是由树突状细胞和选择性肺巨噬细胞产生，通过上调炎症因子的产生，诱导炎症反应。基础研究发现COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者体内的PARC/CCL18含量出现明显升高，治疗后含量出现明显下降，提示PARC/CCL18参与疾病的发生发展[13]。本组研究显示依达拉奉联合适应性支持通气模式机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者具有更加明显降低机体的PARC/CCL18水平，说明分泌PARC/CCL18的细胞巨噬细胞和树突状细胞参与了疾病的发病过程。在肺损伤的过程中，巨噬细胞通过过分分泌免疫炎性细胞因子，参与了早期肺泡炎症反应，而树突状细胞通过调节中性粒细胞浸润肺部，参与早期肺部炎症反应。KL-6由Ⅱ型肺泡上皮细胞表达，但炎症反应是KL-6从肺泡内渗透到血液中，使血液中的KL-6水平出现明显增加[14-15]。本组研究显示依达拉奉联合适应性支持通气模式机械通气对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗较单纯适应性支持通气模式机械通气具有明显降低机体的KL-6水平，提示依达拉奉能够明显降低KL-6水平，促进机体的恢复。

总之，依达拉奉联合适应性机械通气对COPD 伴呼吸衰竭疗效显著，能够改善呼吸功能，提高生活质量，纠正血气，有助于肺泡细胞的修复。