SYNTAX评分中分区冠心病患者行不同再血管化治疗后的5年随访结果的比较▲

傅明炜 王热华 郭延松 陈 威

(福建医科大学省立临床医学院暨福建省立医院心内科，福州市 350001，电子邮箱:fmw190818@sina.com)

SYNTAX评分是有据可依、精确量化的客观评价指标，其根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠状动脉病变的复杂程度，为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)的血运重建方式的选择提供证据[1-5]。SYNTAX研究的1年、5年及10年随访结果均显示，PCI与CABG的全因死亡率无明显差别[1-3]。SYNTAX评分低分区(0～22分)和高分区(≥33分)患者的再血管化策略选择已较为明确，然而针对中分区(23～32分)患者的策略选择还需要进一步细化。前期，我们比较了PCI和CABG在SYNTAX评分中分区冠心病患者中的应用效果，随访12个月的结果显示PCI组与CABG组患者主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的发生率无明显差别(分别为14.1%、17.9%，P>0.05)[6]。为进一步比较两组患者的远期预后，我们对其进行了5年随访，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取前期研究[6]中的所有120例SYNTAX评分中分区(23～32分)冠心病患者作为研究对象。其中三支血管病变71例，合并左主干病变26例。根据治疗方案进行分组，其中64例患者行PCI为PCI组，占53.3%，56例患者行CABG为CABG组，占46.7%。两组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、血脂异常、既往心梗史、体重指数、血脂、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、左室射血分数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)[6]。 本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法 PCI和CABG治疗均遵循中国最新相关指南[7-8]。PCI组术后口服阿司匹林100 mg/d，长期服用，氯吡格雷75 mg/d，至少服用12个月；CABG组术后口服阿司匹林100 mg/d，长期服用[6]。

1.3 随访 以手术结束为观察起点，通过电话或面对面方式随访5年，观察主要终点及次要终点事件的发生情况。主要终点为MACCE，包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死及再次血运重建，其中再次血运重建定义为再次住院行血运重建(PCI或CABG)。次要终点包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死、再次血运重建4个事件，以及全因死亡、卒中、非致死性心梗三者组成的次要复合终点。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法计算事件发生率，比较采用log-rank检验，同时计算HR值及其95%CI。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组主要终点事件的发生情况 与CABG组比较，PCI组随访1年时的MACCE的发生率稍低，而随访5年时的MACCE的发生率稍高，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1及图1。

2.2 两组次要终点事件的发生情况 随访1年及5年时，两组次要复合终点事件、全因死亡、卒中、非致死性心梗、再次血运重建的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1、图1及图2。

表1 随访1年和5年时两组主要终点和次要终点事件的发生率的比较[n(%)]

图1 随访5年时两组主要终点和次要复合终点事件发生率

图2 随访5年时两组其他次要终点事件的发生率

3 讨 论

SYNTAX研究显示，SYNTAX低分区(0～22分)的冠心病患者行PCI或CABG的预后相似，提示可根据患者临床特征、患者意愿和医师的意向选择PCI或CABG[1-3]。但由于PCI具有创伤小、恢复快等特点，使得SYNTAX低分区患者更倾向于选择PCI。而对于SYNTAX高分区(≥33分)的患者，行PCI者所有临床终点(除了卒中)的发生率均高于行CABG者[1-3]，且这些患者冠状动脉病变多较为复杂，行PCI难度大、风险高，因此应选择CABG。对于SYNTAX中分区(23～32分)患者，再血管化策略的选择应根据患者临床特征和合并症来选择。但目前尚缺乏临床指南指导中分区患者策略的选择，故本研究拟探索这一人群的血运重建策略。

本研究结果显示，PCI组和CABG组患者术后5年时的MACCE的发生率差异无统计学意义(分别为39.1%、28.6%，P>0.05)，且非致死性心梗及再次血运重建的发生率差异亦无统计学意义(P>0.05)，这与SYNTAX研究[2]结果不一致。SYNTAX研究中的5年随访结果显示：PCI组MACCE发生率明显高于CABG组(分别为37.3%、26.9%，P<0.05)；并且亚组分析显示，对于SYNTAX评分中分区患者，PCI组MACCE的发生率仍高于CABG组(分别为36.0%、25.8%，P<0.05)，但是两组间由全因死亡、卒中和心肌梗死组成的复合终点事件的发生率却无明显差异，而造成这一差异的原因是PCI组心肌梗死及再次血运重建率明显高于CABG组[2]。本研究结果与SYNTAX研究不一致的原因可能为：(1)本研究的样本量小；(2)SYNTAX研究入组的患者均为左主干病变或者三支血管病变患者，本研究中这部分患者所占的比重仅为80.8%(97/120)，即本研究中的患者冠状动脉病变相对轻于SYNTAX研究中的患者，这在一定程度上影响了患者远期的心肌梗死发生率及再血管化率；(3)支架的性能在一定程度上可以影响远期的预后，SYNTAX研究中行PCI的患者所使用的支架为第一代药物涂层支架，而本研究行PCI所使用的支架均为第二代药物涂层支架，后者有更低的再血管化率及支架内血栓发生率[9]；(4)近年来腔内影像技术如血流储备分数检测[10-11]、血管内超声[12]及光学相干断层成像[13-14]发展迅速，腔内影像技术取代了以往单纯依靠冠脉造影引导的介入治疗，提高了PCI的成功率，改善了PCI患者的预后。

本研究中，尽管两组各终点事件的发生率差异无统计学意义，但与CABG组比较，PCI组随访1年时的主要终点事件的发生率稍低，而随访5年时的主要终点事件的发生率稍高，即对于SYNTAX评分中分区的冠心病患者，随着时间的推移其PCI早期的获益逐渐减小。其原因可能为随着时间的推移，PCI组患者非致死性心肌梗死及再次血运重建等事件明显增多。但由于一部分患者选择药物保守治疗，故无法明确非致死性心肌梗死或再次血运重建的原因是支架内再狭窄亦或是支架内血栓形成。

此外，本研究结果显示，PCI组与CABG组术后5年时的次要复合终点事件(全因死亡、卒中和非致死性心梗)、全因死亡的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，这与SYNTAX研究[2]及EXCEL研究[15]的结果相似。既往研究显示CABG术后卒中发生率高于PCI术后[1,16]，但SYNTAX研究5年随访结果[2]、EXCEL研究5年随访结果[15]及其他研究[17-18]均显示两组卒中发生率差异无统计学意义。SYNTAX研究5年随访结果[2]显示：中分区(23～32分)左主干病变患者行CABG与PCI的预后差异无统计学意义，但三支病变患者行CABG的预后优于PCI。SYNTAX研究10年随访结果[3]也得出相似的结论：与PCI相比，三支血管病变患者行CABG可以降低全因死亡率；然而，对于左主干病变患者，行PCI与CABG的全因死亡率相似。EXCEL研究5年随访结果[15]也显示：对于SYNTAX评分中分区的左主干病变患者，PCI与CABG的主要复合终点事件(全因死亡、卒中及心梗)的发生率相似。所以，对于冠状动脉病变复杂的患者(如三支血管病变或SYNTAX高分区的患者)，CABG的获益优于PCI；而对于血管病变不复杂(包括左主干病变)的患者，PCI是可替代CABG的血运重建方法[19-20]。对于三支血管病变或左主干病变患者，需由整个心脏团队综合考虑冠脉病变的复杂性(如SYNTAX评分)、患者的心血管危险因素(如糖尿病或其他合并症)、患者的意愿等情况后再作出行PCI亦或行CABG的决定[3]。

本研究尚存在以下不足：(1)本研究入组的病例数较少，且并非完全随机对照研究，使得研究结果的可靠性降低。(2)既往研究证实，规范的药物治疗能降低PCI或CABG术后MACCE的发生率[21]。与CABG患者相比，PCI患者在随访期间更常接受双联抗血小板治疗及血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂药物治疗；而CABG患者更常接受口服抗凝药物、β受体阻滞剂、利尿剂或抗心律失常药物治疗[15]，这些都可能影响MACCE事件的发生率，然而本研究并未收集两组患者出院后药物治疗情况。

综上所述，SYNTAX评分中分区冠心病患者行PCI或CABG术后5年时的MACCE(全因死亡、卒中、非致死性心梗及再次血运重建)的发生率相似。