经三腔喂养管行肠内营养治疗对胰十二指肠切除术后患者营养状况及胰腺功能的影响▲

王婷婷 余 鸿 张 烨 张 莉

(1 新疆医科大学护理学院，乌鲁木齐市 830011， 电子邮箱：km2001xj@163.com；新疆医科大学第一附属医院2 胰腺外科，3 护理部，乌鲁木齐市 830054 )

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹部周围肿瘤的主要术式，因肿瘤病灶部位易使胆道及其胰管梗阻，故患者常伴营养不良及进食障碍等不良症状，再加上疾病长期消耗，手术创伤性较大，术后机体长期处于高代谢状态，导致患者术后并发症发生率较高，如腹腔感染、营养代谢紊乱、吻合口瘘、胃肠功能障碍等，严重影响术后恢复[1-2]。为促进胰十二指肠切除术患者术后的康复，临床治疗过程中需在较长时间内对患者开展胃肠功能减压及营养支持治疗。临床常用于营养支持的管道有胃肠管、鼻胃管、空肠造瘘管等，但这些管道只能对机体进行营养供给，无法对胃液进行及时、有效地引流，在胰十二指肠切除术后患者中的应用存在较大局限性[3-4]。三腔喂养管不仅可对胰十二指肠术后患者胃液进行及时、有效地引流，同时还能够在空肠内实施营养滴注[5]。临床研究显示，胰十二指肠切除术后持续数日使用三腔喂养管进行引流、肠内营养支持是安全且有效的[6-7]。本研究探讨胰十二指肠切除术后经三腔喂养管行肠内营养治疗对患者营养状况及胰腺功能的影响，为该类患者的术后治疗提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年2月至2019年5月在新疆医科大学第一附属医院行胰十二指肠切除术的80例患者的临床资料。纳入标准：(1)患者均行胰十二指肠切除术；(2)手术均成功；(3)术后病理显示为良性或Ⅰ～Ⅱa期恶性病变者；(4)术后生存期≥6个月；(5)患者临床资料完整。排除标准：(1)既往有胃肠部手术史者；(2)凝血功能异常者；(3)伴重要脏器功能衰退者；(4)易过敏体质者；(5)厌食症者；(6)合并糖尿病患者。根据术后留置营养支持管道情况，将术后采取常规胃管进行肠内营养支持治疗的32例患者作为对照组，其中男性20例，女性12例；年龄40～65(52.45±10.23)岁；病灶部位：壶腹部癌12例，早期胰头癌15例，十二指肠乳头癌5例；合并基础疾病：高血压13例，高血脂14例(患者可合并单种、多种基础疾病或不合并基础疾病)。将术后采取三腔喂养管进行肠内营养支持治疗的48例患者作为观察组，其中男性30例，女性18例；年龄40～68(53.12±10.65)岁；病灶部位：壶腹部癌18例，早期胰头癌22例，十二指肠乳头癌8例；合并基础疾病：高血压20例，高血脂21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理委员会相关要求，且均在取得患者及家属同意后，翻阅患者病历资料。

1.2 置管方法 (1)对照组：采用常规胃管(杭州富善医疗器材公司，规格：IO2310)进行肠内营养支持治疗。润滑胃管后经一侧鼻孔插入，插入长度为50～55 cm，确认胃管在胃内后妥善固定。术后3 d内禁食禁饮，3 d后可逐渐进食水，采用50 mL一次性注射器经鼻饲管缓慢注入，根据患者具体情况逐渐由流质饮食向半流质饮食过渡。同时，术后6 d内，以25～35 kCal/(kg·d)计算患者需要的热量，通过右颈内静脉置管给予全肠外营养制剂-卡文(Fresenius Kabi AB，批号：H20130922)补充肠内营养的不足。(2)观察组：采用三腔喂养管(杭州富善医疗器材公司，CH1619，150 cm)进行肠内营养支持治疗。术中将减压腔放置在胃部，操作结束后推注生理盐水确保管道通畅，检查无误后妥善固定，行胃肠减压，术后可根据需要决定是否开放压力调节腔；三腔喂养管插入胃部的深度为50～55 cm，经吻合口将三腔喂养管的喂养腔放置在胃肠吻合口下缘40 cm空肠内，行管饲喂养。术后第1天给予卡文1 200 kCal，输注速度为60～120 mL/h，温度为37℃，密切观察患者有无不适反应，若患者自觉良好，则在术后第2天将每日肠外营养热量减少至900 kCal，同时增加900 kCal肠内营养热量，术后第3天给予肠外营养600 kCal，肠内营养增至1 200 kCal，术后第4天将全部过渡到肠内营养，每日总热量为1 800 kCal。

1.3 评价指标 分别于干预前、干预1周后采集患者空腹肘静脉血10 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清备用。(1)营养状况：记录患者体质量，检测总蛋白、白蛋白及总胆红素水平。其中总蛋白、白蛋白、总胆红素水平采用由日本奥林巴斯公司提供的AU400全自动生化仪检测，试剂盒均由长春迪瑞医疗科技股份有限公司提供(批号：2400142、2400121、2400141)。(2)胰腺功能：胰腺功能分为胰腺内分泌功能与胰腺外分泌功能，胰腺内分泌功能指标包括正铜蓝蛋白(ceruloplasmin，CP)、胰岛素及胰高血糖素(glucagon，GLU)。胰腺外分泌功能指标包括血清脂肪酶、淀粉酶及胰蛋白酶原2(trypsinogen 2，TPS-2)。采用酶联免疫吸附法检测胰腺功能上述指标，酶联免疫吸附法检测试剂盒购自苏州诺浩欧博生物医药有限公司[苏食药监械(准)字2011第2400923号]，仪器为美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪，均由同一组检验科医师按照说明书进行检测。(3)并发症：观察患者住院期间腹腔感染、肺部感染、胰瘘、上消化道出血与切口愈合不良等发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内干预前后的比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后营养状况的比较 干预前，两组患者体质量、总蛋白、白蛋白与总胆红素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者总蛋白、白蛋白水平较干预前升高，总胆红素水平较干预前降低，且观察组患者总蛋白水平高于对照组，总胆红素水平低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后营养状况的比较(x±s)

组别n白蛋白(g/L)干预前干预后t值P值总胆红素(μmol/L)干预前干预后t值P值对照组3235.12±3.5237.52±3.452.755 0.008195.23±50.2380.12±30.1211.118<0.001观察组4835.45±3.8538.01±3.523.400<0.001197.02±51.1231.52±11.2321.908<0.001 t值0.3890.6150.15510.192P值0.6990.5410.878<0.001

2.2 两组患者干预前后胰腺内分泌功能的比较 干预前，两组患者CP、胰岛素、GLU水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者CP水平较干预前升高，GLU、胰岛素水平较干预前降低，且观察组改善较对照组明显(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后胰腺内分泌功能的比较(x±s)

2.3 两组患者干预前后胰腺外分泌功能的比较 干预前，两组患者脂肪酶、淀粉酶、TPS-2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者脂肪酶、淀粉酶、TPS-2水平均较干预前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后胰腺外分泌功能的比较(x±s)

2.4 两组患者住院期间并发症的发生率的比较 观察组住院期间并发症的总发生率为8.33%(4/48)，低于对照组的28.13%(9/32)(χ2=5.526，P=0.019)。见表4。

表4 两组患者住院期间并发症的发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹部周围肿瘤的主要术式，近年来，该术式得到广泛开展，因手术时间较长且操作较为复杂，导致患者术后并发症较多，再加之手术创伤与疾病的长期消耗，机体基础代谢升高，能量消耗增加，蛋白质合成减少，分解加快，机体呈现负氮平衡，容易诱发低蛋白血症，最终诱发、加重疾病，降低手术疗效，进一步增加并发症的发生风险[8-9]；同时，肿瘤病灶常导致胆道梗阻，进而导致患者出现不同程度的营养不良，影响其预后[10-11]。

因胰腺生理解剖位置独特，毗邻胃肠，彼此之间功能相互影响，当胰腺功能受损时，胃肠功能也会受到不同程度的影响，常表现为胃肠动力低下，胃肠管及其黏膜受损，主要临床表现为腹胀、呕吐、消化道出血等症状，当个体胃肠功能受损时，食物经过胃、十二指肠部位消化吸收率下降，胰酶释放量下降，长此以往可导致胰腺功能下降。因此胰十二指肠切除术后早期给予患者胃肠减压及禁食，对减少胃液对胰腺的刺激、避免肠麻痹等具有重要意义[12-14]。及时给予患者营养支持虽不能改变疾病的病理过程，但可改善机体营养状态，有利于机体顺利地度过感染期，降低感染风险。常规胃管价格相对较低，患者依从性较高，但胃食管反流、吸入性肺炎的风险也随之升高，选取一种既可满足机体营养需求又具有良好安全性的营养支持治疗方法尤为重要。三腔喂养管具有简便、安全、无创等特点，其喂养管直接置于空肠上端，当给予机体营养液时，不需要经过胃、十二指肠区域，不会增加胰液分泌，且不会对胰腺造成负担，机体能够较早地摄取营养；此外，当营养物质直接经过空肠时，还可刺激并促进肠蠕动，有利于肠道功能恢复，使胃肠道激素分泌增加，肠黏膜功能得到改善[7，15]。何宁宁等[16]认为，胰十二指肠切除术后早期采用三腔胃肠管给予肠内营养，利于促进机体肠道功能及胃肠功能改善。

本研究结果显示，干预后，两组患者总蛋白、白蛋白水平较干预前升高，总胆红素水平较治疗前降低，且观察组患者总蛋白水平高于对照组，总胆红素水平低于对照组(均P<0.05)。这提示两种肠内营养支持方法均可改善患者营养状况，但经三腔喂养管的效果更好。胰腺相关疾病早期患者的血清胰岛素水平较低，GLU水平较高，其原因为：(1)疾病导致机体应激反应系统被激活，胰岛素及GLU水平发生代偿性改变；(2)疾病导致胰腺发生损伤、坏死，B细胞大量破坏，G颗粒存储的胰岛素趁机大量释放并入血循环。因此，疾病越严重，胰岛素及GLU水平越高，而较高的胰岛素及GLU水平又进一步诱发并加重疾病，如此形成恶性循环，导致手术效果不佳，疾病预后较差[17-18]。本研究结果显示，干预后，两组患者CP水平较干预前升高，GLU、胰岛素、脂肪酶、淀粉酶、TPS-2水平较干预前降低，且观察组改善较对照组明显(均P<0.05)。这提示胰十二指肠切除术患者术后采用三腔喂养管提供营养支持，更有助于改善患者术后胰腺功能，原因可能是采用三腔喂养管给予肠内营养支持，营养物质可直接进入空肠，利于促进肠蠕动及肠功能的恢复，同时避免了营养物质经过胃肠道对胰腺的刺激，从而促进胰腺功能的恢复[19]。本研究结果还显示，观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，提示采用三腔喂养管给予肠内营养支持治疗可以降低胰十二指肠切除术后并发症发生率。分析其原因可能为三腔喂养管较少引起食管反流、诱发吸入性肺炎等不良并发症，通过肠内与肠外营养支持，利于促进机体营养恢复，继而减少感染、切口愈合不良等并发症发生率[20]。

综上所述，胰十二指肠切除术患者术后经三腔喂养管行肠内营养支持，能够改善患者营养状况及术后胰腺功能，降低术后并发症的发生率。但本研究样本数量较少，缺少典型案例分析，研究数据存在一定的偏倚。今后须开展多中心、大样本的前瞻性研究对相关结论进行验证。