超声引导髂筋膜阻滞与股神经阻滞治疗全膝关节置换后疼痛的疗效比较

单玉兰，周晓林，徐小青

目前介入镇痛技术的使用已开拓展到关注患者术后的康复质量，尤其是超声引导下的精准神经阻滞技术的快速发展。在术后介入镇痛的技术中，周围神经阻滞具有重要的地位。髂筋膜阻滞（fascia iliaca compartment block，FIB）和股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）经常被用于治疗全膝关节置换术后的疼痛。FIB 的主要优点是在实际操作中针尖对神经和动脉的损伤风险较低［4］。本研究的主要目的是比较FNB 和FIB 在术后镇痛的效果，以及全膝关节置换手术患者术后的恢复质量。

1 材料与方法

1.1 临床资料

在获得南通大学附属海安医院医学伦理委员会的批准后，这项前瞻性、单中心研究于2016年7月至 2019年5月，纳入 84 例年龄在 20～80 岁且美国麻醉医师协会（ASA）分级为 Ⅰ～Ⅱ的患者，这些患者计划进行单侧全膝关节置换术。

排除标准：不接受参与研究或不接受手术、年龄＞80 岁、体重指数超过35 kg/m2、最近使用抗凝药物、存在凝血异常、存在神经系统疾病、不合作、存在精神病治疗与研究者有沟通障碍、乙醇或阿片类药物滥用史以及对局部麻醉药物有过敏反应。

在征得患者书面知情同意书后，使用计算机随机化分组将患者分为两组。一组患者接受FIB，另一组接受FNB。

手术前1 d 访视患者，使患者了解麻醉方法，外周神经阻滞技术，患者自控镇痛（PCA）方法和视觉模拟评分（VAS）方法，评估术后疼痛（0 分表示无痛，10 为难以忍受的剧痛）。

手术前约60 min，患者被送往手术室进行周围神经阻滞。对所有患者进行心电图，无创血压，脉搏率和氧饱和度（SpO2）监测；开放外周静脉通路。两种阻滞技术均由同一位麻醉医师进行，其在超声引导周围神经治疗技术方面经验丰富。

1.2 方法

1.2.1 超声引导下FIB 阻滞前5 min，静脉给予咪达唑仑0.03 mg/kg。患者置于仰卧位，确定腹股沟韧带位置，并用聚维酮碘消毒皮肤。高频超声探查患者股动脉、股神经、阔筋膜和髂筋膜。1%利多卡因6 mL 穿刺点皮下浸润麻醉。穿刺针与超声探头成45°角穿过皮肤层和阔筋膜到达髂筋膜。0.25%布比卡因40 mL 沿着髂筋膜注射，观察并通过超声动态观察确认局部麻醉剂分散到股神经周围（图1）。

目前，各地均积极探索开展社区糖尿病分级诊疗试点工作，形成了一些典型经验，以期为社区糖尿病患者进行系统化干预和规范化管理提供借鉴。

图1 超声引导下髂筋膜阻滞

1.2.2 超声引导下FNB 阻滞之前5 min，静脉给于咪达唑仑0.03 mg/kg。患者被置于仰卧位，确定腹股沟韧带位置，并用聚维酮碘消毒皮肤。高频超声探查患者股动脉、股神经、阔筋膜和髂筋膜。1%利多卡因60 mL 穿刺点皮下浸润麻醉。使用50 mm，22 G 外周神经刺激针与超声探头成45°角，超声监视下使针尖到达股神经周围，并使用周围神经刺激器检测股神经的接近程度，给予0.4～0.5 mA 脉冲刺激，直到获得股四头肌的运动反应和髌骨运动，推注0.25%布比卡因40 mL，观察并通过超声确认局部麻醉剂在股神经周围分布（图2）。

图2 超声引导下股神经阻滞

完成FIB 和FNB 后，对所有患者进行腰-硬脊膜联合麻醉。

患者左侧卧位，定位L4/5 间隙，常规消毒铺巾后行L4/5 间隙穿刺，L4/5 间隙蛛网膜下腔给予0.5%左布比卡因2 mL 后，通过硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T6～T8 平面。在手术操作结束时，使用曲马多1 mg/kg 静脉推注。且术后患者使用自控镇痛（PCA）。PCA 设置为每次按压给予1 mg 推注剂量的吗啡（PCA 泵的吗啡浓度为0.5 mg/mL，锁定时间为6 min，限制量为 6 mg/h）。

在术后第 1、2、6、12 和 24 h 评估吗啡消耗剂量和VAS 评分。VAS＜4 被认为是足够的镇痛水平。还记录了恶心呕吐和其他不良反应。所有患者在术后第24 小时完成QoR-40 评定量表。

1.3 统计分析

使用SPSS 20.0 版本统计软件进行统计分析，定量数据表示为平均值和标准偏差，并使用Mann-Whitney U 检验分析；定性数据显示为数字和百分比，使用卡方检验进行统计分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

最终84 例患者纳入研究并完成随访。表1 中显示了与年龄，性别，体重指数和ASA 分类相关的人口统计学值。两组在手术区域（右膝或左膝，P=0.657）和麻醉持续时间（P=0.189）之间差异无统计学意义。FIB 组的QoR-40 评分显着高于FNB（P＜0.05，表 1）。

表1 两组患者基本情况比较

在 30 min 和第 1、2、6、12 h 的 VAS 评分未检测到显著差异。FIB 组第 24 小时的 VAS 评分（2.1±0.7）显著低于 FNB 组［（3.0±0.7），P＜0.05］。

术后患者吗啡的消耗剂量比较，FNB 组术后前30 min 吗啡消耗量明显低于 FIB 组（P=0.021。但在30 min 到 1 h、1～2 h 以及 2～6 h，两组吗啡消耗差异无统计学意义（P＞0.05）。FIB 组在 6～12 h 和12～24 h 的吗啡消耗剂量与FNB 组相比显著降低（P= 0.014，P＜0.001）。FIB 组术后 24 h 总吗啡消耗量为（19.1±8.7） mg，FNB 组为（24.4±8.1） mg，FIB 组消耗的吗啡显著降低（P=0.002）。

FIB 组恶心、眩晕 13 例，FNB 组 22 例（P=0.085）；FIB 组呕吐 5 例，FNB 组呕吐 12 例（P=0.062）。在两组之间的恶心和呕吐方面没有显著的统计学意义（表 2）。

表2 两组吗啡消耗剂量以及眩晕和呕吐的比较

在整个研究过程中，FIB 组未见神经血管并发症；但在FNB 组中，1 例患者出现大腿前侧感觉障碍，未给予任何干预措施，在2 个月后随访时感觉完全恢复。

3 讨论

该研究显示，FNB 患者术后30 min 的吗啡消耗剂量较少，但FIB 组从6～24 h 的吗啡消耗较少。总吗啡消耗量与FNB 组相比，FIB 组的吗啡消耗较少。FIB 组 24 h 的 VAS 评分较低。FIB 组的 QoR-40问卷评分较高。

近年来，周围神经阻滞受到越来越多的关注，尤其是超声引导的周围神经阻滞。周围神经阻滞可用于手术区域的麻醉，并且通常用于与全身麻醉相结合用于术后镇痛。目前，股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛是常用的做法。良好的术后镇痛可以使术后疼痛引起的应激反应减少，恢复质量增加，促进术后早期康复并减少术后并发症。当患者自控镇痛与周围神经阻滞在下肢手术中对术后镇痛的有效性进行比较时，外周神经阻滞更有效率［5-7］。外周神经阻滞术后镇痛患者中，因使用阿片类药物剂量减少，阿片类药物相关的不良反应也在减少。研究表明接受全膝关节置换手术和髋关节手术的FNB患者术后VAS 值和镇痛药物消耗均有所下降［8］。

对于全膝关节置换术后镇痛技术来说（包括硬膜外镇痛、FIB、FNB），哪种技术更有优势还是一个问题。

几项研究显示硬膜外阻滞、FIB 和FNB 对术后疼痛治疗均有效且这些技术都可以降低术后阿片类镇痛药物的使用剂量。只是行FNB 治疗，花费时间更长，患者的经济负担会增加且有神经损伤的风险。在此次的研究中我们发现在FNB 组中发现1 例股神经损伤。据报道，FIB 更安全，更容易的方法。余桂芳等［9］观察了60 例膝关节置换术的患者术后使用FIB 镇痛，与FNB 技术相比，其术后镇痛持续时间更长，镇痛药消耗长期较低，认为FNB 可快速起效而FIB 可以获得时间更长的镇痛效果。

本研究中，FNB 在手术后的第1 个时期（前半小时）也更有效，但在 6 h 之后，FIB 比 FNB 表现更好。

全身麻醉后和术后早期出现的最常见并发症之一是恶心和呕吐。患者对术后恶心呕吐（PONV）感到担心并导致焦虑。PONV 延长了早期出院的时间，并通过削弱康复质量来增加住院成本。在术后镇痛药物中，阿片类药物会导致嗜睡，呼吸抑制，低血压，尿潴留以及由受体触发区刺激引起的恶心和呕吐。周围神经阻滞可作为术后镇痛技术减少阿片类药物的使用。目前研究中，证实FNB 和FIB 都没有为PONV 提供更多益处，但FIB 降低了阿片类药物的消耗，如先前的研究所示。

周围神经阻滞有可能出现神经血管损伤并发症。在FIB 和FNB 两种类型的治疗中，都可能发生临时或永久性神经损伤［10］。据报道 FIB 的神经损伤有限，McMeniman 等［11］行 FIB 治疗的 47 例患者中1 例出现神经功能受损，且这例患者在6 周内神经功能得到恢复；而 Kong 等［12］报道在行 FNB 治疗的25 例患者中观察到3 例患者出现神经功能缺损，但在48 h 到恢复。

随着新的影像介入技术的不断发展，临床介入诊疗的并发症发生率不断降低。尤其超声介入技术在临床上使用率的增加，神经损伤和血管损伤的发生率也在减少。执行超声引导穿刺的临床工作需要非常熟悉超声解剖才能获得高的阻滞成功率。Zhu等［13］将这种高的成功率归功于超声引导技术的使用。本研究中使用超声引导技术FIB 阻滞的成功率为94%，FNB 组可达96%。该结果表明超声引导技术有益、高效。建议在周围神经阻滞治疗时可使用超声引导技术来防止血管和神经的损伤。

由于老年人口和肥胖程度的增加，未来数年膝关节置换手术的数量可能会增加。对于患有膝关节疾病影响日常生活的患者，膝关节置换后生活质量明显提高。但膝关节置换术后的疼痛会对患者的生活质量产生负面影响。术后多模式镇痛技术可提供早期高质量康复，并减少住院时间。QoR-40 评分量表是用于评估麻醉和术后恢复质量［14］。此项研究显示接受FIB 患者的QoR-40 评分比FNB 组更高，表明FIB 技术可在术后提供高康复质量。

总之，在术后早期，超声引导的FNB 可提供有效的术后镇痛而超引导的FIB 提供更有效的疼痛控制且可改善术后恢复质量，认为FIB 是可以替代FNB 成为一种更有效和更值得信赖的膝关节置换术后镇痛方案。但尚需进行更大规模的研究，包括大的样本量、阻滞药物的选择、药物浓度以及量的探索等，以便将超声引导的FIB 技术发展成为更理想的镇痛技术。