急性缺血性脑卒中机械取栓后大面积脑梗死发生及其影响因素分析

邱 凯，施海彬，祖庆泉，刘 圣，赵林波，贾振宇，曹月洲，周春高

脑卒中已超过恶性肿瘤成为我国成年人群第一致残和致死原因。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占全部脑卒中 69.6%～70.8%［1］。近年研究证实Solitaire AB 取栓支架为代表的机械取栓术，可延长治疗时间窗，提高闭塞血管再通率，显著改善患者临床预后［2-5］。中国卒中学会《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》中将机械取栓治疗列为最高级别推荐［6］。既往文献报道接受机械取栓治疗AIS 患者中超过35%随访时发生大面积脑梗死（large hemispheric infarction，LHI）［7］。然而，关于基线影像学评估无明显梗死征象AIS 患者机械取栓后发生LHI 危险因素和临床预后，尚无相关研究报道。本研究旨在通过分析南京医科大学第一附属医院采用机械取栓治疗的前循环AIS 患者临床资料，探讨LHI 发生的影响因素和临床预后，冀为今后AIS 治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月至2018年12月于南京医科大学第一附属医院接受机械取栓治疗的前循环AIS患者临床资料。入组标准：①术前CTA 证实前循环大血管急性闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1 段）；②年龄≥18 岁；③美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6 分；④术前头颅CT 未见颅内出血或异常高密度；⑤发病在6 h 内，或发病6～24 h 且符合“DAWN”或“DEFUSE-3”临床研究标准［6］。排除标准：①发病前改良 Rankin 量表（mRS）评分＞2 分；②基线Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）≤7 分；③术前头颅CT 显示低密度区超过大脑中动脉供血区域1/3；④临床资料不完整。

1.2 血管内治疗

对发病4.5 h 内患者排除禁忌证后先行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗。手术在麻醉镇静下进行，经股动脉通路将6 F 或8 F Envoy导引导管（美国Cordis 公司）置入患侧颈内动脉，正侧位脑血管造影评估闭塞部位和血栓负荷等情况；明确诊断后，0.014 英寸微导丝导引下将Rebar 18/27 微导管（美国ev3 公司）送达血栓远端，造影证实位于血管真腔内，置入Solitaire AB 取栓支架（美国ev3 公司），回撤微导管使支架于血栓处展开，每次支架回收前保持展开状态至少5 min；持续负压吸引下，缓慢将支架和微导管一起回撤出体外，血栓附着于支架表面一并取出。每次取栓后均造影评估正向血流改善情况，若取栓结果不满意，予重复该操作以获得满意的血管再通。对于多次支架取栓尝试后闭塞血管仍开通欠佳患者，必要时根据判断行补救性球囊血管成形术、支架植入术；对于6 h 动脉溶栓时间窗内患者，可予5～20 mg rt-PA 或10 万～40 万U 尿激酶溶栓治疗。术毕复查正侧位脑血管造影，评估闭塞血管最终开通情况。术后24 h 复查头颅CT，未见明显出血或大脑半球广泛梗死时常规予口服阿司匹林（100 mg/d），支架植入患者则联用氯吡格雷（75 mg/d）［8］。心房颤动患者术后 1～2 周或颅内出血吸收后1～2 周启动抗凝治疗［9］。

1.3 影像检查及随访

根据术前头颅CTA 成像评估缺血区侧支血管代偿情况并与健侧相比，分为：差（无明显侧支血管形成）、中等（较少侧支血管形成）、良好（相等或更多侧支血管形成）［10］。术后 24 h、72 h 及 5～7 d 常规行头颅CT/MRI 检查，当出现神经功能恶化，即刻复查头颅CT，以判断有无恶性水肿或颅内出血等。若术后初次头颅影像学检查发现颅内异常高密度，48 h 内再次复查，以区别对比剂渗出。症状性颅内出血，即梗死部位或远隔部位血肿体积＞30%梗死体积，伴有明显占位效应且NIHSS 评分较前至少增加 4 分［11］。

1.4 观察指标

①LHI：取栓术后5～7 d 头颅影像学检查显示梗死面积超过大脑中动脉供血区 1/3［7］。对 5 d 内死亡患者，则根据末次头颅影像学检查予以评估。②成功再灌注：根据改良脑梗死溶栓（mTICI）治疗后血流分级，闭塞血管再通达到2 b 级或3 级。③90 d mRS评分：≤2 分为良好预后。缺血性脑卒中症状发作后，90 d mRS 评分通过门诊或电话随访评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对LHI 和非LHI 患者临床资料进行统计学分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料用卡方检验，以频数及百分比表示。单因素和多因素logistic 回归分析明确LHI 发生相关因素。将单因素分析中变量（P＜0.10）纳入多因素回归分析，计算比值比（OR）及其 95%可信区间（CI）。统计学显著性定义为P＜0.05。

2 结果

共计227 例前循环AIS 患者纳入本研究。其中男 134 例（59%），平均年龄（67.2±13.0）岁；发病至入院平均时间为（208.2±175.3） min；平均基线 NIHSS评分为（14.9±6.6）分；77 例（33.9%）患者于机械取栓前接受了rt-PA 静脉溶栓治疗。所有患者发病至股动脉穿刺时间为（307.5±174.3） min，平均手术时长为（90.5±47.8） min；发病至血管再通时间为（398.0±178.0） min；61 例（26.9%）患者多次支架取栓后接受了补救性治疗（27 例rt-PA 或尿激酶溶栓，33 例支架植入术，1 例球囊血管成形术）；闭塞血管成功再灌注 186 例（81.9%），见表 1。

影像学随访发现，107 例（47.1%）发生 LHI（LHI组），见图 1，120 例（52.9%）未发生 LHI（非 LHI 组）。单因素和多因素logistic 回归分析显示，基线高NIHSS 评分、低ASPECTS、侧支代偿差及再灌注欠佳是 LHI 发生的独立危险因素（P＜0.05）（见表 2、3）。

预后分析显示，发生症状性颅内出血转化27例（11.9%），106 例（46.7%）患者随访 90 d 获良好预后，90 d 全因死亡 43 例（18.9%）；LHI 组患者 90 d良好预后率与非LHI 组相比更低（17.8%对72.5%，χ2=68.102，P＜0.001），见图 2，表 1。

3 讨论

目前关于LHI 定义尚存争论。本研究根据既往研究报道并结合本中心实际，将梗死面积超过大脑中动脉供血区1/3 定义为LHI。既往文献报道，梗死体积是AIS 患者预后的独立预测因素［12］。本研究结果显示与非LHI 组相比，LHI 组患者90 d 良好预后率更低（χ2= 68.102，P＜0.001）。本研究中 47.1%（107/227）患者发生 LHI，略高于既往文献 35.5%（217/612）报道［7］，但该文献中 21.9%（134/612）患者为M2 段及以远分支闭塞，不含基线NIHSS 评分＞21 分患者，且发病时间均＜8 h。即便如此，本研究随访结果仍显示46.7%（106/227）患者获90 d 良好预后，可能与较高的成功再灌注率（81.9%，186/227）相关。

本研究单因素和多因素logistic 回归分析显示，基线高NIHSS 评分、低ASPECTS、侧支代偿差及再灌注欠佳是LHI 发生的独立危险因素（P＜0.05）。两组间侧支代偿情况存在显著差异，非LHI 组患者中71.7%（86/120）侧支代偿良好，LHI 组仅为32.7%（35/107）。急性血管闭塞后，侧支代偿作为缺血区脑组织主要甚至唯一血供来源，是影响梗死速度的重要因素［13］。既往文献研究报道，与缺血时间相比，侧支代偿与最终梗死体积相关性更强［14］。基线ASPECTS反映的是发病至入院这段时间内梗死体积增加速度，因而也间接反映侧支代偿情况。基线头颅CT 平扫即出现低密度缺血性改变，往往提示侧支代偿差，梗死体积增加更快。本研究中基线ASPECTS 与侧支代偿情况在两组间分布一致，LHI 组ASPECTS为 8 分患者占 29.0%（31/107），显著高于非 LHI 组7.5%（9/120）。NIHSS 评分是评估脑卒中患者神经功能缺损程度常用的客观指标。NIHSS 评分较高往往提示大血管闭塞，缺血区域广泛。有文献报道，基线NIHSS 评分较高是临床预后不佳的独立预测因素［15］。本研究中LHI 组患者基线NIHSS 评分显著高于非LHI 组，分别为 30%（32/107）和 6.7%（8/120）。血管急性闭塞后，随着缺血时间延长，原先存在的侧支代偿会逐渐衰竭，缺血半暗带将不断转变为梗死区［16］。再灌注治疗通过恢复缺血区血流并终止缺血半暗带向核心梗死的不良演变过程，达到限制最终梗死范围的目的，也是临床获益的关键所在。本研究结果显示，非LHI 组患者闭塞血管成功再通率为90.8%（109/120），显著高于 LHI 组患者（72%，77/107）。

表1 两组患者临床资料对比

图1 一患者取栓术前后头颅影像学检查和术后检出LHI 影像

表2 术后LHI 发生单因素logistic 回归分析

图2 两组患者90 d mRS 评分分布图

随着头颅CT/MR 灌注功能成像应用于AIS 患者评估筛选，治疗时间窗得以不断延长。2018年“DAWN”［17］和“DEFUSE-3”［18］临床研究报道显示，超传统时间窗再灌注治疗仍能明显获益。本研究结果显示，包含发病至股动脉穿刺时间、手术时长等在内的时间因素并非LHI 独立预测因素（P＞0.05），提示传统时间窗与LHI 发生的相关性可能在弱化；高血压史、 糖尿病史等传统脑血管危险因素亦非LHI独立预测因素。

本研究通过单中心大样本临床回顾研究，总结AIS 患者机械取栓术后LHI 发生的危险因素，分析临床预后，冀以提高对LHI 的认识。对于那些基线评估有LHI 危险因素的患者，应采取更加积极的机械取栓及补救性治疗等在内的多种血管内治疗措施，提高成功再灌注率，以尽可能降低LHI 发生，改善临床预后。但本研究同样存在局限性，单中心回顾性研究且仅纳入接受机械取栓的前循环大血管闭塞患者，可能存在一定的选择偏倚，结论尚需多中心大样本研究进一步证实。

综上所述，基线高NIHSS 评分、低 ASPECTS、侧支代偿差及再灌注欠佳是LHI 发生的独立危险因素。同时，LHI 发生与临床预后不佳相关。