经皮肾镜碎石术应用负压吸引Ⅰ期处理结石性脓肾的疗效分析＊

黄海鹏 ，赵令云 ，林伟 ，黄跃胜 ，朱心燊 ，熊焕腾 ，熊星

（1.江西省人民医院南昌大学附属人民医院泌尿外科，南昌 330006；2.江西省萍乡市湘东区人民医院外二科，萍乡 337016）

我国是泌尿系结石发病大国， 而复杂性尿路结石极易导致伴有脓肾的结石， 结石性脓肾是由于上尿路结石梗阻、继发肾脏感染所致，约占梗阻性脓肾的 60.5%[1]。

针对伴有脓肾的结石主要治疗目的是去除结石、 解除梗阻、 最大程度保留和恢复肾功能。mPCNL 是当前治疗泌尿系结石的主要手术方法，而针对伴有脓肾的结石则是首选方法[2]。 在临床实践中， 为了降低并发症的发生往往采用分期手术的方式。 我院采用微创经皮肾镜加用负压吸引装置实施Ⅰ期手术与常规分期手术对比， 取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2014 年 6 月至 2020 年 6 月在本院行mPCNL 术的73 例术前无感染征兆的伴有脓肾的结石患者为研究对象。 其中实施Ⅰ期mPCNL（Ⅰ期组）42 例；微创经皮肾造瘘引流抗感染治疗后再择期行Ⅱ期mPCNL（Ⅱ期组）31 例。Ⅰ期组男 24 例，女 18 例；年龄（35.8±10.2）岁；结石直径（25.3±8.2）mm。 Ⅱ期组男 19 例，女 12 例；年龄（33.2±9.4）岁；结石直径（28.7±7.9）mm。 患者性别、年龄、结石直径等资料经过比较，两组资料差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表 1）。 入院时中段尿常规培养细菌生长17 例， 大肠埃希菌7 例，奇异变形菌4 例，溶血性葡萄球菌2 例，铜绿假单胞菌2 例，肺炎克雷伯菌1 例，白色念珠菌1 例。 入组病例的排除标准：⑴有未经治疗的泌尿系感染；⑵术前发热38℃以上；⑶有检查示脓液黏稠；⑷术前仍未控制血糖的糖尿病。 所有患者入院后均给予积极抗感染治疗， 均静脉使用细菌培养敏感的抗生素或广谱抗生素， 术前复查血常规及尿常规白细胞趋于正常，术前2h 再用一次抗生素。

表1 两组患者术前一般资料比较（mean±SD）

1.2 手术方法 采用国产3.5MHz 凸阵探头B 超，urovision F16-20 肾 造 瘘 管 ，Storz F8.0/9.8 输 尿 管镜，Storz 公司生产的F8/9.8 输尿管硬镜，美国科医人公司生产的60W 钬激光， Cook 公司生产18G肾穿刺针及筋膜扩张器，Boston 公司生产斑马导丝。

采取连续硬膜外麻醉或加腰麻， 部分患者全麻，先取截石位，在膀胱镜下向患侧输尿管腔内逆行插入F5 或F6 输尿管导管，膀胱留置导尿管。 改俯卧位，腹部垫高使脊柱近似一直线。

B 超定位，先了解结石部位及结构，肾盂、肾盏情况，肾皮质厚度，测量拟穿刺点皮肤至结石的距离。 以最大可能取净结石和在肾脏背部安全的Brodel 线“无血管区”为原则选择最佳穿刺点及角度。一般选择区域为第11 肋间或12 肋下， 腋后线或腋中线与肩胛下角线的相交范围。 以B 超纵切面图像选择好穿刺点及穿刺角度后， 以棉签棒在拟进针处皮肤上做上记号。 用18G 肾穿刺针穿刺目标肾盏或者直接穿刺至结石表面， 同时在肾穿刺针的一侧放置B 超探头做实时引导穿刺， 到位后拔出穿刺针芯，见有白色浑浊样液体溢出（送培养），即可置入斑马导丝，在穿刺针进针处用尖刀切开皮肤，顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，从F8 开始，依次扩张至F18。 Ⅰ期组留置F16 或F18的Peel-away 塑料鞘建立手术通道。置入F8/9.8 输尿管硬镜，先接上负压吸引吸出脓液，使用液压灌注泵冲洗5s 后，再负压吸引吸出脓液，待手术视野清晰，找到结石，根据结石具体情况，使用60W 钬激光逐步粉碎结石，每次碎石约5-10s 后使用负压吸引吸出脓液及肾内液体。 重复以上操作以尽量清除结石，术后留置双J 管和F14-16 硅胶肾造瘘管。 术后 3-5d 复查 KUB 或 B 超，无大块结石残余后可拔出肾造瘘管。 有较大块结石残留可后期给予体外冲击波碎石治疗。

Ⅱ期组留置F16 肾造瘘管，保持引流通畅。 一周后，行Ⅱ期手术，然后按照前述方法行Ⅱ期经皮肾镜钬激光碎石术。 以此方法治疗31 例。

1.3 统计学处理 应用 SPSS22.0 统计软件， 计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验。 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、结石清除率、总住院时间、造瘘管留置时间、总住院费用、术后住院时间比较：⑴Ⅰ期组平均手术时间为（95.2±17.3）min，结石清除率为90.5%（38/42）， 均采用单通道完成手术碎石，总住院平均费用为（17628±2936）元，总住院时间分别为（7.3±2.4）d，造瘘管留置时间为（4.3±1.8）d，术后住院时间为（7.2±1.6）d。 ⑵Ⅱ期组平均手术时间为（118.5±12.8）min；结石清除率为 87.1%（27/31），总住院费用平均为（245821±3072）元，总住院时间为（18.4±5.5）d，造瘘管留置时间为（10.9±1.7）d，术后住院时间为（6.5±2.7）d（见表 2）。

两组术后并发症比较： ⑴Ⅰ期组碎石后发热13 例 （30.9%）， 其中低热 9 例 （体温＞37.3℃；21.4%）、高热 4 例（体温＞39℃；9.5%），术后血培养阳性1 例（2.4%），考虑为菌血症，肾周积液感染2 例（4.8%）。 ⑵Ⅱ期组碎石后发热 7 例（22.6%）；其中低热 5 例（体温＞37.3℃；16.1%）、高热 2 例（体温＞39℃；6.5%）例，术后血培养阳性 1 例（3.2%），考虑感染性休克。 两组在碎石手术时间、结石清除率无显著差异（P＞0.05）；总住院时间、造瘘管留置时间、总住院费用上差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后并发症发热比较统计学无显著差异（P＞0.05）（见表 3）。

表2 两组患者术后相关指标比较（mean±SD）

表3 两组患者术后并发症情况比较（n%）

3 讨论

近年来， 随着腔内技术不断发展，PCNL 已成为治疗上尿路复杂性结石的主要手段[3]，但PCNL仍面临着术后出血、 尿源性脓毒性血症等一系列风险。 尤其是对于复杂型的结石性脓肾，Ⅰ期手术治疗依然是泌尿外科医生在临床上面临的重大难题。

结石性脓肾是由于结石引起的泌尿系统梗阻，尿液引流不畅继发的化脓性感染，有少数严重者导致全身感染、脓毒血症等并发症[4]。 结石性脓肾的发病症状表现存在差异， 术前的影像学检查也缺乏特异性， 这对临床的诊治造成了一定的困难[5]。 对于Ⅰ期手术处理结石性脓肾，最大的风险在于合并尿脓毒性血症[6]，术中若处理不当极易发展为脓毒性休克而危及生命[7,8]。为了避免肾功能的进一步损害，及时解除梗阻、引流脓液是治疗的结石性脓肾关键所在[9]。 传统的方法是通过Ⅰ期建立经皮肾造瘘或留置输尿管支架作引流,待炎症消退脓液引流较充分后再行Ⅱ期处理结石。 这种方式虽然能有效较低尿源性脓毒血症的发生率[10-12]，但往往会增加患者围手术期的痛苦与住院费用。 当前有较多文献报道采用Ⅰ期手术治疗伴有感染的复杂性结石是安全有效的[13,14]，通过PCNL 术中联合负压吸引制备能有效降低肾盂内压力,从而降低发生术后感染并发症的风险[15]。 刘峦松等[16]报道经皮肾镜取石术联合负压吸引法可降低肾盂压力，有清理脓液与脓苔， 避免细菌与毒素返流引起感染扩散，使Ⅰ期结石清除率（SFR）提高到67.8%[16]。肖长根等[17]通过一种自制的简易负压吸引装置应用于经皮肾镜取石术中， 利用术中的持续负压吸引保持肾盂的低压灌注状态。 不仅有效的降低了肾盂压力降低手术感染的风险， 并且负压吸引加快碎石的清除速率，有效的缩短了手术时间。

本研究中Ⅰ期组通过经皮肾镜碎石术联合负压吸引的清石率为90.5%，与各文献报道相近。 本组患者术后无严重感染性并发症， 无脓毒性休克发生，而且其它的手术并发症发生率也较低。 因此我们认为经皮肾镜碎石术应用负压吸引Ⅰ期处理结石性脓肾是可行的。 相对于传统的留置造瘘管后的Ⅱ期手术治疗， 可以明显缩短患者留置造瘘管时间，减少患者痛苦，缩短住院时间和降低住院费用等方面具有明显的优势。 经皮肾镜碎石术应用负压吸引不仅可以有效的清除结石， 同时不增加术后感染的风险，这可能与以下两个方面有关：⑴Ⅰ期组患者在碎石前先用负压吸出脓性物质，并且在整个碎石过程中采取间断负压吸引的方式，有效的避免了肾盂压力持续升高。 ⑵在整个碎石过程中许多脓性物质以及碎石能够及时的被负压吸出，保证整个肾盂集合系统视野清亮，大大的减少了感染性物质的血液吸收。 有资料显示手术时肾盂压力可高达200 mmHg[14,18]，而肾盂压力返流阈值为30mmHg[19,20]，如果在长时间的肾盂内高压灌注情况下， 许多病原体及内毒素很可能在被吸收入血，导致菌血症、败血症及感染性休克风险增加[21,22]。另外在结石清除率和手术时间方面，尽管在本研究中两组患者无明显差异， 这可能与本研究中所纳入的病例数有限相关。 但我们认为在具有熟练手术经验以及负压吸引条件下， 在负压吸引在PCNL 中的应用还是比较有优势的。 李逊等[23]报道的PCNL 联合负压吸引治疗肾结石的Meta 分析中，PCNL 联合负压吸引组的Ⅰ期清石率要明显高于传统的PCNL 组，统计学具有差异。 这可能与负压的吸附效应有关， 在碎石过程中能够将结石碎块、血凝块等物质迅速吸出，有效的缩短手术时间和清石率[24]，而传统的PCNL 缺乏负压的吸附效应， 碎石过程中只能将结石粉末化或者加大灌注液冲出，这势必会延长手术时间[25]。

在术后并发症方面， 结石性脓肾的手术最需警惕的就是爆发性的尿源性脓毒血症和感染性休克发生。 在本次研究中两组患者术前均采取了尿常规细菌培养， 所有患者均根据药敏结果或光谱抗生素进行干预。 术后Ⅰ期组发现13 例（30.9%），其中 9 例（21.4%）低热、4 例（9.5%）高热，血培养菌血症1 例；Ⅱ期组发现发热7 例（22.6%）；其中低热 5 例（16.1%）、高热 2 例（6.5%）例，术后血培养阳性1 例（3.2%），考虑感染性休克，两组患者差异无统计学意义。 所有患者经术后积极的抗感染治疗后均得以控制，无严重并发症发生。

在本次研究中， 我们使用的负压吸引装置是手术室常用的普通负压吸引装置， 不需要特殊的设备， 负压吸引管直接连接mPCNL 所用肾镜，方便获取，在各级医院都可以得到应用，通过间断性连接负压吸引器维持较低的肾盂压力， 取得满意的疗效，值得推广。