被动抬腿试验与下腔静脉呼吸变异指数在脓毒性休克并ARDS液体复苏中的指导意义

何 英 陈 淼* 程 云 邢周雄

（1 遵义医科大学附属医院重症医学科，贵州 遵义 563000；2 遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000）

脓毒性休克（septic shock）是由宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍[1-4]。然而文献报道下腔静脉呼吸变异指数（inferior vena cava respiratory variability index，IVC-rvi)与被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）在脓毒性休克并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）液体复苏中的指导数据有限，本研究通过比较两种方法对脓毒性休克并ARDS患者进行液体复苏的反应性，分析两种方法的优劣势，选择恰当的评估液体复苏反应性方法，为临床快捷、有效及时的救治及减低患者并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年12月至2019年12月入住我院重症监护病房的脓毒性休克并ARDS患者98例，其中男性53例，女性45例；年龄29～78岁，平均年龄（61.2±13.4）岁。按PLR及IVC-rvi监测方法不同将患者分为PLR组（46例）和超声组（52例）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①需行机械通气进行呼吸支持；②符合脓毒性休克诊断标准和ARDS诊断标准。排除标准：①不需要机械通气；②有心脏及下腔静脉瓣膜疾病；③有腹腔间隔室综合征；④有心功能不全、肺水肿、心律失常；⑤临床资料不全。

1.3 监测方法

1.3.1 PLR组 ①首先评估患者病情及意识状态，对清醒的患者要做好解释。②将患者床头抬高45°，使患者处于半坐卧位2～3 min，观察并记录患者的心率。③再将患者床头摇平，使患者处于平卧位，被动抬高患者双下肢45°，观察并记录患者心率。若患者心率明显下降（下降幅度为10%左右），则说明患者存在血容量不足。

1.3.2 超声组 患者取平卧位，选用超声诊断仪以及对应探头，于剑突下纵向探测肝后下腔静脉，选取距右心房入口2 cm处测量下腔静脉管径，于呼气末和吸气末同步冻结超声图像测量下腔静脉的最大径（IVCmax）、最小径（IVCmin），分别测量3次，取其平均值作为最后测量值。根据公式（IVCmax－IVCmin）/IVCmax×100%计算IVC-rvi，下腔静脉管径的测量由1名固定医师完成。其结果大于12%，存在血容量不足。PLR组与超声组根据其测量结果，采用30 mL/（h·kg）晶体液进行液体复苏。

1.4 观察指标 收集两组患者的性别、年龄、体质量及有无合并高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟史等一般资料；分别于液体复苏1、2、3 h通过PLR和IVC-rvi评估液体复苏反应性，记录心率（heart rate，HR）下降百分比（ΔHR）、心排血量（cardiac output，CO）增加百分比（ΔCO）以及每搏量变异（variation per stroke，SVV）百分比（ΔSVV）。

1.5 统计学处理 使用SPSS19.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般资料比较 两组患者的性别、年龄、体质量指数、吸烟史和合并高血压、糖尿病、高脂血症病史等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明两组资料均衡，有可比性。见 表1。

2.2 两组脓毒性休克并ARDS患者不同时间点液体反应性比较 PLR组与超声组监测脓毒性休克并ARDS容量情况比较，超声组通过测量IVC-rvi对患者进行液体复苏反应更灵敏，两组患者ΔHR、ΔCO以及ΔSVV比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者液体复苏时间比较有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组脓毒性休克并ARDS患者一般资料比较

表2 两组脓毒性休克并ARDS患者不同时间点液体反应性比较（%,）

表2 两组脓毒性休克并ARDS患者不同时间点液体反应性比较（%,）

3 讨论

重症患者发生脓毒性休克时，IVC-rvi和PLR的测量具有无创、采集方法简单方便、易于重复测量的优点、临床操作简便，对早期低血容量性休克有良好的诊断价值，特别适合临床工作。当患者出现血容量不足表现时，下腔静脉变异程度可作为休克早期评估的参考指标，且其在早期较中心静脉压敏感，PLR对CO的影响是短暂的、暂态的，因此对CO的实时评估对于识别PLR过程中CO的快速变化具有重要意义[5-6]。值得注意的是，PLR并不适用于所有的临床情况。首先，腹压异常或在PLR过程中穿弹性加压袜的患者静脉回流减少，PLR在这些情况下预测液体反应的能力可能失效。其次，对于有疼痛或躁动症状的患者，或最近接受过短期额外刺激的患者，应避免监测PLR。对于脓毒性休克并ARDS患者而言，容量评估尤其重要，早期识别容量不足，及时进行液体复苏，检测体液反应 性可以帮助医师决定是否给药。然而，同样重要的是，液体反应测试可能有助于决定是否停止输液或不输液。停止输液的决定应在循环衰竭症状消失及前负荷反应性试验阴性时，液体复苏反应性测试容量负荷也可能有助于休克液体管理。床旁超声心动图联合被动抬腿是一种相对简单的无创方法，可以帮助评估患者的容量状态和液体耐量，因此对重症监护是一种有价值的工具[7-8]。

综上所述，PLR和IVC-rvi均可以指导脓毒性休克并ARDS机械通气患者液体复苏，其中IVC-rvi液体复苏反应性更加敏感，能更进一步指导临床决策。评估液体复苏反应性的优点为无创、快捷，为医务人员减轻工作负荷，为广大患者家庭及社会减轻经济负担，为脓毒性休克并ARDS患者选择无创液体复苏反应性评估方法提供依据。但本研究尚存在一些局限性，由于样本量相对较小，观察周期较短，需要更大样本量、进一步长期的研究。