ICU急性呼吸窘迫综合征行俯卧位通气患者的深度镇痛镇静护理干预及其效果

2020-12-30黄少华陆素平

中国医药指南 2020年28期

黄少华陆素平李锋

（茂名市人民医院，广东茂名 525000）

重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）常常收治急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者。ARDS的发病机制是急性、弥漫性及炎症性肺损伤导致肺泡毛细血管通透性增加、肺通气性下降[1]。《ARDS患者机械通气指南（试行）》指出俯卧位通气（prone positio ventilation，PPV）是ARDS患者的治疗措施之一[2]。PPV通过变换患者常规的仰卧位为俯卧位，具有以下作用：能够减轻心脏和腹腔器官对肺部的压力、改善患者氧合、改善通气/血流比，PPV正被越来越多的ICU护理人员接受和推广[3-6]。本研究通过对我院ICU2019年3月至2020年3月收治的43例行PPV的ARDS患者进行研究，分析PPV治疗过程中舒芬太尼联合盐酸右美托咪定或咪达唑仑深度镇痛镇静的实施方法、护理干预及其效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2019年3月至2020年3月我院ICU收治的43例行PPV的ARDS患者纳入研究。排除肝肾功能严重受损、血流动力学严重不稳定、参与本研究前使用过肌松药物的患者。按计算机法随机将患者分为对照组（n=21）与观察组（n=22）。对照组中男14例，女7例；年龄31～76岁，平均年龄（45.14±2.67）岁；病程1～3周，平均病程（1.58±0.36）周。观察组中男13例，女9例；年龄34～78岁，平均年龄（56.25±2.41）岁；病程1～3周，平均病程（1.64±0.37）周。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法两组患者同时使用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）深度镇痛，重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）1～0分为镇痛目标。在此基础上，对照组患者使用盐酸右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）深度镇静，以1 μg/kg的速度推注＞10 min，之后以0.2～0.7 μg/（kg·h）的速度持续泵注（维持剂量），根据患者的镇静目标调整盐酸右美托咪定的用药剂量；观察组患者应用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026）深度镇静，负荷剂量为0.05 μg/kg，维持剂量控制在0.04～0.20 mg/（kg·h），持续泵注并按照目标镇静调整维持剂量。两组患者目标镇静评分为镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评分-5分。

1.3 观察指标及判定标准 ①观察比较两组患者深度镇痛镇静效果，使用CPOT及RASS进行评估。PPV期间要求达到深度镇痛镇静，CPOT目标为1-0分，RASS目标为-5分，记录两组患者达到目标镇痛镇静时间、停药后唤醒时间。②观察43例患者治疗后4、8 h的氧合状态[动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）、氧合指数]。③统计两组患者PPV期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法将数据纳入SPSS21.0统计软件中进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料采用[n（%）]表示，分别采用t检验与χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为有非常显著性的差异。

2 结果

2.1 两组患者深度镇痛镇静达标时间的比较两组患者CPOT 1～0分达标时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者SASS-5分达标时间长于对照组，停药后唤醒时间明显长于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 43例患者治疗后4、8 h氧合状态的比较两组患者治疗后8 h PaO2、SpO2及氧合指数均高于治疗后4 h，PaCO2低于治疗后4 h，差异具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况的比较两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者CPOT及SASS评分达标时间、以及停药后唤醒时间（）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

表2 43例患者治疗后4、8 h氧合状态的比较（）

注：与治疗后4 h比较，aP＜0.05。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 PPV镇痛镇静药物效果观察 ARDS患者器官功能处于不稳定状态，为降低患者过强的自主呼吸驱动，降低呼吸功，减少剪切力，减少肺损伤的发生，对患者实施镇痛镇静治疗为基础治疗措施之一。镇痛镇静治疗可降低患者交感应激，降低耗氧量，提高PPV患者的依从性，应给予PPV患者进行疼痛、躁动评估及镇痛镇静治疗，但没有研究明确ARDS具体的镇痛及镇静深度[7]。本研究根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》（2018版）对PPV患者实施深度镇痛、深度镇静治疗，并常规进行疼痛评估、镇静评估及每日唤醒护理[8-9]。本研究强调镇痛治疗，两组患者均选择了舒芬太尼。舒芬太尼镇痛效果明确、起效快、蓄积小、有利于器官功能不稳定的ARDS患者长时间深度镇痛下实施PPV治疗。在镇静药物选择上，对照组使用盐酸右美托咪定，观察组使用咪达唑仑，前者应用在机械通气患者中可降低其觉醒水平和行为能力，在患者用药进入睡眠状态后可被轻易唤醒，后者在深度镇静或联合其他镇痛、镇静药物使用以降低彼此不良反应方面具有很重要的作用，但近年来的研究表明苯二氮类药物容易引起蓄积、代谢较慢，增加镇静深度[10]。本研究也观察到盐酸右美托咪定起效快、苏醒快，但相对于盐酸右美托咪定，咪达唑仑镇痛达标时间与其比较无明显统计学差异（P＞0.05），但咪达唑仑镇静达标时间、停药后唤醒时间明显较盐酸右美托咪定延长（P＜0.05），咪达唑仑在PPV患者维持长时间深度镇静方面具有一定优势。

3.2 PPV镇痛镇静评估及每日唤醒本研究根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》（2018版）的推荐[8,11]，谨慎选择评估工具，对PPV患者镇痛评估采用了CPOT，深度镇痛目标为 1～0分；镇静评估工具为RASS，深度镇静目标设为RASS-5分。科室全体医护人员反复学习评估工具的使用及意义，医护联合查房，制订镇痛镇静目标，责任护士以镇痛镇静目标为导向，使用工具动态评估，及时调整药物泵入速度，使患者在PPV治疗期间维持稳定的镇痛镇静目标，治疗16～18 h后改为仰卧位通气时，按医嘱实施停药唤醒，唤醒期间评估镇痛镇静深度，严密评估患者的生命体征及各项指标。

3.3 PPV并发症的预防 PPV并发症的发生主要与单次俯卧位时间及多次循环俯卧位的总体时间有关，并与团队操作熟练程度及护理质量密切相关，文献报道并发症的发生率不等，加强管理可使并发症的发生率下降，甚至降低至1%[12]。本研究对照组及观察组并发症发生率分别为23.81%及13.64%，总并发症发生率为18.60%，远高于国外报道[13]，提示需要进一步加强PPV质量管理，做好原因分析及持续改进。

3.3.1 非计划性拔管的预防本研究中，对PPV患者运用《非计划性拔管风险评估表》进行动态风险评估，按非计划性拔管标准化作业流程进行预防及监控，重点加强变换卧位及唤醒期间的管道维护，未发生非计划性拔管，这与护士高度重视管道护理及深度镇痛镇静分不开，同时亦提示非计划性拔管不一定是PPV的常见并发症。

3.3.2 误吸的预防本研究中，俯卧前1 h停止鼻饲，通气期间定期检查鼻胃管是否出现反流，误吸总发生率为2.33%，其中对照组为4.76%，观察组未发生误吸。文献报道，ARDS患者俯卧位时腹部受压，更容易出现胃肠道功能障碍，PPV不是肠内营养的禁忌证，为维护患者肠道功能，PPV患者经评估安全性和耐受性后可以给予肠内营养[14]。积极预防措施方面可以采用病床整体倾斜床头抬高30°、控制肠内营养给予速度、给予红霉素、给予甲氧氯普胺等胃动力药，可以减少胃肠道并发症的发生。

3.3.3 压力性损伤的预防本研究显示压力性损伤总的发生率占比最高，为11.63%，对照组和观察组分别为14.29%及9.09%。压力性损伤发生部位为颜面部2例，胸肋部2例，髂前上棘1例。有文献报道压力性损伤是PPV患者发生最多的并发症[15]。虽然PPV可以缓解背部及臀部受压，改善血流，避免背部及臀部压力性损伤的发生，但颜面部和胸部容易受压发生压力性损伤，另外髂前上棘处也容易发生。这提示护士需要高度关注压力性损伤的风险评估，并落实个体化防控措施。本研究中，对患者使用了泡沫敷料保护俯卧位时受压的骨突部位，额头使用凹型啫喱垫减压，胸部使用啫喱垫减压，同时使用抬高床头20°的斜坡卧位，每隔2 h协助患者俯卧翻身，协助患者进行关节部位活动等，但仍有11.63%的压力性损伤发生，提示还需要加强个性化护理方案的制订及调整，使用及研发更先进的防护工具或材料，同时需要充足的人力资源作保障，确保每一班责任护士都能将护理措施严格落实到位。

综上所述，实施PPV过程中为保证治疗顺利进行，减少患者不适与人机对抗，目标镇痛镇静是基础治疗及导向，选择合适的评估工具进行严密的镇痛镇静评估是确保目标实现的关键。同时，也对护理人员在熟练掌握PPV的实施、病情观察、并发症预防等方面提出很高的要求。