医学微生物学在不同专业讲授时的对策

王春敏，马淑霞*，李 玥，吴庆田，杨春佳，张 昆，崔 刚，苏德望

（1.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007；2.佳木斯大学第一附属医院，黑龙江 佳木斯 154002）

医学微生物学是基础医学中的一门重要学科，是以控制和消灭感染性疾病及与之有关的免疫损伤性疾病，达到保障和提高人类健康为目的的一门课程[1]。该课程在许多医学相关专业均有设置，只是在不同专业设置的学时不同。为了遵循教育部“提高人才培养质量”的要求，国内一线教师尝试了多种教学改革模式，并取得了可喜的成绩[2-4]。但无论采用哪一种教改模式，该课程涉及的所有教材版本都以“三性两法”作为编写提纲。因为不同专业研究和需要解决问题的方向不同，所以，在实际教学中，所有教师都会根据不同专业的特点，对“三性两法”讲授的内容各有侧重，目的都是为了学生可以胜任今后的临床工作。笔者结合自己教学团队带教和教学的经历，将我们在临床医学专业和医学检验技术专业讲授医学微生物学的一些想法与大家分享。

1 医学微生物学的生物学性状是认识微生物的基础

（1）医学微生物学的生物学性状包括形态、染色性、抗原结构、抵抗力、培养、生化反应及分类等内容。其中形态和染色性可为细菌鉴定提供形态学依据。培养是研究微生物学性状不可缺少的技术手段，是微生物鉴定的依据之一，也是细菌进行药敏试验的重要环节[5-7]。了解抵抗力可以为寻找合适的消毒灭菌方法和切断传播途径提供帮助。了解生化反应为鉴定细菌提供生化依据。该部分内容量大而繁杂，几乎都需要死记硬背，是学生记忆的难点，但鉴于其在医学微生物学“三性两法”中的基础地位，一定要使学生有这样的认知：无论是哪一个专业，对该部分理论内容的学习，思想上要重视，行动上要刻苦，没有捷径可走；只有坚持背熟，才能为理解微生物的致病性、微生物学检查法和防治原则打下坚实基础。

（2）该部分内容的讲授在教学模式上不能一刀切，医学检验技术专业学生的学习应结合就业需求，需要加强动手能力和临床思维能力的培养，可适当缩减这部分内容理论学习的学时，增加实验课学时。如各种细菌染色法的实验教学中，革兰染色是区分革兰阳性菌与革兰阴性菌的快捷可靠的方法之一，在患者感染早期的治疗中可为医生的临床经验用药提供依据。因此，医学检验技术专业学生对类似于革兰染色法这样的基本实验技能必须熟练掌握，而临床医学专业学生对该部分内容的学习可放宽要求，做到懂原理，能在显微镜下看到细菌并会分辨细菌即可，应着重结合考研和临床工作需要，把其作为加强综合知识训练和临床思维能力培养的一个环节即可。

2 医学微生物的免疫性是制订特异性防护方法的理论基础

（1）医学微生物种类众多，不同病原微生物具有不同的免疫性。这部分内容与医学免疫学知识点有许多交叉和融合点。如胞内寄生菌和病毒以细胞免疫为主，而胞外寄生菌以体液免疫为主。有些病原微生物（麻疹病毒、破伤风梭菌）感染后可获得终生免疫或持久免疫；有些病原微生物（流感病毒、金黄色葡萄球菌）免疫不持久，易出现再感染；还有些病原微生物（HIV、淋病奈瑟菌）抗原物质易变异甚至出现免疫逃逸现象（HCV、脑膜炎奈瑟菌）[5-7]。因此，教师在授课过程中应该适当运用启发式教学法或讨论式教学法引导学生归纳整理相关知识点，使学生能够理解不同病原微生物为什么需要制订不同的预防措施。

（2）随着医学微生物学和医学免疫学的发展，有些病原微生物的抗原成分参与致病过程的现象逐渐被认识，如A 族链球菌、结核杆菌及乙肝病毒等均可引起的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应，且乙肝病毒感染后还可引起自身免疫损伤，如某些乙肝患者出现的乙肝相关性肾炎、关节炎甚至出现自身抗体等表现[5-7]。病原微生物引起的免疫病理损伤作用在总论及各论部分均有涉及，我们认为讲解时最好在各论中重点阐述和横向比较，使学生逐渐理解和明白某些病原微生物造成感染性疾病的临床表现复杂多样的真正原因。

（3）这部分内容的讲授对于临床医学专业无疑是重点，最好通过案例讲解。医学微生物学的很多知识点还需要其他学科的知识融合、补充和支撑。如果只从本学科角度理解病原微生物，难免会产生片面甚至错误的判断。因此，在学习过程中必须对所有学科的学习都要努力学透，融会贯通，还要把相关学科知识相互渗透。重点应放在引导学生主动分析及多学科知识整合等方面能力的培养上。

3 医学微生物的致病性是掌握发病机制、制订治疗方法的指导思想

（1）医学微生物的致病性主要包括致病物质、致病机制和所致疾病三部分内容。因此，这部分内容一定是临床医学专业的重点内容，只有深刻理解该部分内容，并与正在学习的病理学、免疫学及病理生理学相关知识融合，基本上就能把感染性疾病的发病机制理解透彻，也就能推导出感染性疾病的大部分临床表现及疾病的发展进程，为将来传染病学的病程分析和制订治疗策略打下坚实基础。以脑膜炎奈瑟菌感染引起化脓性脑脊髓膜炎的致病性推导过程为例：脑膜炎奈瑟菌由鼻咽部侵入，依靠菌毛的作用黏附于鼻咽部黏膜上皮细胞表面，并在局部繁殖，大量繁殖的病菌从鼻咽部黏膜进入血流，引起菌血症或败血症，该患者一定出现发热，此时可继续引导学生根据已经掌握的解剖学、生理学及病理学知识，推导出：①如果此时血中细菌大量繁殖，菌体在裂解时释放大量内毒素，就可引起微循环衰竭、内毒素休克及DIC。②如果脑膜炎奈瑟菌经血流突破血脑屏障到达中枢神经系统，引起脑脊髓膜出现化脓性病变时必有炎性渗出、水肿，引起颅压升高，必定会出现剧烈头痛、喷射性呕吐或颈项强直等脑膜刺激症状等临床表现。③因该菌所致的脑脊髓膜化脓性病变，又可推导出患儿出现后遗症的概率增加。④因婴幼儿血脑屏障发育尚未完善，推导出流脑多见于儿童。

（2）如果条件允许，这部分内容最好以PBL 方式辅助教学[8-9]，在教学中，提供典型感染性疾病的临床病例，然后提出相应的思考题。如该疾病可能由哪些病原微生物引起？临床上需进一步检查哪些指标进行证明？怎样进行鉴别诊断？如何进行相关的防治等。学生分组搜索相关文献资料并讨论，教师总结与答疑。通过PBL 教学法的部分课时实践，可明显提高学生的主动学习能力，在学习中也培养了团队协作精神。在学习过程中逐步体会只有一系列相关基础课程的内容交叉融合才能解释和阐述清楚病原微生物的致病机制。

（3）这部分内容学习还可以建议临床专业学生按照某种相同特性，将所有学过的病原微生物知识分类记忆。比如，引起食物中毒的细菌有哪些？引起化脓性病变的细菌有哪些？引起腹泻的病原微生物有哪些？引起脑膜炎的病原微生物有哪些？易产生耐药性的细菌有哪些？在总结的过程中，学生既对以前学过的内容进行了梳理和强化复习，又可激发学生学习的兴趣。检验医学技术专业学生对于这部分内容学习要求可适当放宽松，比如致病机制达到理解程度即可，而利于培养和鉴定细菌的标本采集时间和方法等必须达到熟练掌握才可以。

4 医学微生物的检查法是诊断感染性疾病的重要辅助方法

（1）医学微生物的检查法最终目的是提供快速准确的病原学诊断，指导医师合理使用抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物，达到治疗、控制和预防传染病。不同致病微生物的生物学不同特点，决定了微生物学诊断方法不同，其服务于诊断的功能又决定了实验方法不可过于繁杂和过于耗时，同时特异性要强、敏感性要高。因此，检验方法随着医学的进展不断修正、不断更新。对该部分的学习绝不可采取死记硬背的方法，要引导学生从病原微生物的结构特点、独特抗原成分或产生的毒素和机体产生的抗体等方面寻找诊断方法。

（2）标本的采集、运送和保存方法是检验的基础，所以对不同病原微生物感染检出率的影响因素要非常清楚才行。例如，同样是从痰标本中检菌，如怀疑结核杆菌感染和怀疑肺炎双球菌感染对标本的处理方法差别很大。另外，不同病原微生物的生物学特点不同，其微生物学的检查方法就不同。虽然病原微生物的诊断方法有多种，但程序大致是一样的，这部分内容的讲授要依据专业性质和微生物的种类分别对待。如根据结核杆菌细胞壁脂类含量高和代时较长的特点决定了痰涂片查抗酸阳性细菌和PCR 方法是临床常用的诊断方法。而肺炎双球菌的荚膜特点决定了痰涂片时，利用革兰染色即可初步诊断，如果再加上荚膜肿胀实验和/或菊糖发酵实验即可确定诊断。因此，只要引导临床医学专业学生在理解病原微生物分离鉴定程序后，知道用什么方法又快又准确地鉴定病原微生物，会正确开出检验申请单，会解释或者会分析检验报告单即可。但对于医学检验技术专业来说，除要掌握以上内容外，还必须掌握实验原理、试验方法及清楚哪些因素可能会影响到结果的准确性及特异性，从多个环节减少影响因素对结果的干扰。如采集粪便标本检测痢疾杆菌，标本采集部位、温度、pH 值和保存时间对检验结果均有影响，这就决定检测痢疾杆菌的粪便标本要取黏液脓血便并要及时送检或用含甘油的缓冲培养基来保存标本。另外，在医学检验技术专业授课时，对于生物安全问题的教育要比临床医学专业要求严格一些[10-11]。

5 医学微生物的特异防治原则是研究和学习医学微生物学的最终目标

医学微生物的特异防治原则是医学微生物学“三性两法”中最后一项内容，它包括预防和治疗两项内容的实施原则，是运用已经掌握的病原微生物特性，推导出预防传染病的原则和治疗感染性疾病的策略；是人类运用当下掌握的理论基础知识和先进技术手段控制和消灭感染性疾病最实用的指导思想和策略。通过这部分内容的学习，学生应该清楚对传染病的预防应该有哪些预防原则，如从哪些方面着手预防，需要群体预防还是个体预防，需要计划免疫还是易感人群免疫，需要免疫多少次，免疫保护可持续多长时间，需要主动免疫还是被动免疫等。关于治疗，因为药理学及相关临床专业课程尚未开设，所以关于微生物感染的治疗只要清楚治疗原则即可，具体治疗策略等进入临床专业课中再详细学习。临床医学专业学生对病原微生物的预防和治疗均要求达到掌握，而医学检验技术专业学生只对预防达到掌握程度即可。

医学微生物学是介于基础医学和临床医学之间的重要桥梁课程，与感染性疾病和传染性疾病密切相关。通过医学微生物学的学习，要注重对学生能力和素质的培养，使学生掌握病原微生物的生物学特性与致病性，认识人体对病原微生物的免疫作用，感染与免疫的相互关系；了解当前微生物学的新进展以及尚未解决的问题，能运用医学微生物学的基础理论和基本技能，掌握传染病及与微生物感染有关的其他疾病的诊断方法、预防和治疗的基本原则。虽说医学微生物学的目的如上所说已经非常明确，但由于专业研究和服务方向不同，学时设置也不同，教学内容不可能做到全覆盖。因此，笔者教学团队认为对病原微生物的“三性两法”必须根据不同专业定位分别有所侧重、有所取舍。