胰十二指肠切除术治疗Vater壶腹神经内分泌肿瘤 1例及文献报道

王小磊，张士亮，孟珊珊，曲丽梅，魏锋#

吉林大学第一医院1肝胆胰外一科，2肝胆胰外二科，3护理部，4病理科，长春130021

胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendoocrine neoplasm，GEP-NEN）是一种起源于消化道或胰腺内分泌细胞的异质性肿瘤[1]。十二指肠神经内分泌肿瘤（duodenal neuroendocrine neoplasm，d-NEN）占GEP-NEN的2%～3%，而原发于十二指肠壶腹部的神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）则更为少见，约占GEPNEN的0.3%[2]。本文报道1例以“皮肤、巩膜黄染10天”为主诉的青年女性患者，该患者于吉林大学第一医院行胰十二指肠切除术，术后病理回报为十二指肠壶腹NEN。通过回顾国内外相关文献，探讨十二指肠壶腹NEN的发病原因、临床表现、实验室化验、影像学检查、治疗手段等方面，现报道如下。

1 病历资料

患者女，29岁，主因“皮肤、巩膜黄染10天”于2020年4月8日入院。既往手术史：10年前行阑尾切除术，8年前行剖宫产手术。查体：上腹部深压痛，皮肤、巩膜轻度黄染。实验室检查：肝功提示丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）133 U/L、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase）143 U/L、总胆红素 50 μmol/L、直接胆红素 30 μmol/L，肿瘤标志物正常。心电图、肺计算机断层扫描（CT）无明显异常。全腹平扫+增强CT提示：十二指肠壶腹部占位，大小约2.4 cm×1.8 cm，伴周围淋巴结略大，继发肝内外胆管及胰管轻度扩张（图1）。正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）-CT提示：十二指肠壶腹区见结节状放射性摄取增高影，大小约2.6 cm×2.4 cm，标准摄取值（standard uptake value，SUV）最大值为4.8，该灶周围淋巴结放射性摄取稍高，较大者约1 cm，SUV最大值为2.2；继发肝内外胆管扩张。完善相关检查后与患者及家属沟通病情，决定行胰十二指肠切除术。术程顺利，术后病理回报：十二指肠壶腹部NEN G2级，肿瘤大小约2.2 cm×2.0 cm×1.7 cm，脉管及神经可见肿瘤浸润，胃、十二指肠、胰腺、胆管切缘均未见肿瘤，胰周淋巴结可见肿瘤转移（2/2），胆管旁淋巴结可见肿瘤转移（2/4），胃周淋巴结可见肿瘤转移（1/5）。免疫组化结果提示Ki-67（+3%），嗜铬素A（chromogranin A，CgA）（+），突触素（Synaptophysin，Syn）（+），CD56（弱+），广谱细胞角蛋白（pan-cytokeratin，CK-pan）（+）（图2）。术后12天患者出院。

图1 全腹平扫+增强CT动脉期影像

图2 十二指肠壶腹部NEN病理结果（HE染色，×40）

2 讨论

NEN是一种起源于神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可发生于消化道、胰腺、甲状腺、肾上腺、卵巢等多器官[3]。发生于消化道及胰腺的NEN统称为GEP-NEN，GEP-NEN占所有胃肠道肿瘤的1.2%～1.5%[4]。2010年世界卫生组织（WHO）将GEP-NEN分为4种类型：神经内分泌瘤、神经内分泌癌、混合性腺神经内分泌癌、部位特异性和功能性神经内分泌肿瘤[5]。2016年中国临床肿瘤学会神经内分泌肿瘤专家委员会通过参考WHO病理分类并结合国内外的研究进展，指出神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）是指高中分化的神经内分泌肿瘤；神经内分泌癌（neuroendocrine carinoma，NEC）是指低分化的神经内分泌癌；NEN则包括NET和NEC[1]。

有研究显示，在欧美国家中，d-NEN发病率约为0.19/100 000，其中十二指肠壶腹部NEN约占GEP-NEN的0.3%[2,6]。d-NEN常发生于十二指肠近端，而且多为中老年男性患者，较少有患者发生于壶腹部[7-8]。本文患者的病灶位于壶腹部，且为青年女性，临床罕见。d-NEN的病因和发病机制目前尚不明确，基因突变和不良生活习惯可能是其高危因素。

d-NEN多无典型的临床表现，可表现出腹痛、腹泻、出血等非特异性症状，但当瘤体分泌激素旺盛时，可出现类癌综合征，发生率小于5%。由于十二指肠壶腹部NEN的病灶位置比较特殊，当肿瘤较大时可压迫胆总管末端导致胆汁排出障碍，从而出现本文患者所表现的梗阻性黄疸的症状。所以患者常因该疾病早期无明显症状而延误就诊。临床中可使用血CgA、皮质醇、生长激素等生化指标协助d-NEN的诊断。

目前常用于诊断十二指肠壶腹部NEN的影像学检查有PET-CT、腹部增强CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、腹部增强磁共振成像（MRI）等。十二指肠壶腹部NEN在增强CT、增强MRI中常表现为动脉期早期强化明显，延迟期强化减低，伴或不伴胰管、胆总管扩张[9]。PET-CT有助于发现较为隐匿的病灶，若周围淋巴结高代谢，则多提示伴转移[1]。本文患者全腹平扫+增强CT提示肝内外胆管明显扩张，胰管略扩张，这与瘤体较大和梗阻时间较长有关。本文患者PET-CT提示十二指肠壶腹区高代谢灶，考虑恶性，该灶周围有稍高代谢淋巴结，考虑转移。

由于十二指肠壶腹部NEN恶性程度高，侵袭性强，即使病灶＜1 cm，也具有远处转移的倾向[10]。中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识[1]指出，十二指肠壶腹部NEN无论病灶大小，均应行胰十二指肠切除并清扫周围淋巴结。术后患者应每3～6个月进行定期复查。对于肿瘤负荷较大的GEP-NEN术后还可加用药物治疗，如奥曲肽、兰瑞肽、依维莫司和干扰素等。本文患者病灶较大且年龄较小，遂采用根治性胰十二指肠切除术，术中清扫周围淋巴结。术后病理回报十二指肠壶腹部NEN G2级，伴有淋巴结转移，遂建议患者加用药物治疗，但患者家属表示经济能力有限，拒绝进一步药物治疗。目前病理学检查是确诊十二指肠壶腹部NEN的金标准。CgA和Syn是确诊NEN的常用免疫组化标志物，本文患者CgA、Syn均为阳性。

综上所述，十二指肠壶腹部NEN早期多无典型临床症状，当肿瘤较大压迫周围组织时，可出现梗阻性黄疸、腹痛、胰腺炎等症状。由于十二指肠壶腹部NEN侵袭性较高，常发生周围淋巴结转移，故宜行胰十二指肠切除并清扫周围淋巴结，术后患者应定期复查。