正念减压疗法对骨肉瘤膝关节置换术后患者不良情绪、膝关节功能、睡眠及生活质量的影响

李晓娟，杨灿，薛璞

郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450000

骨肉瘤是常见于青少年的骨恶性肿瘤，恶性程度及病死率均较高，膝关节是其好发部位，发病率为全部骨肉瘤的50%～70%[1]。随着手术治疗、辅助化疗、骨重建技术的发展，骨肉瘤患者的5年生存率由20%提高至70%，患者的生活质量亦明显改善[2]。膝关节置换术是临床治疗骨肉瘤的常用手段，其操作简单、并发症发生率低，且术后患者的肢体功能恢复良好。然而，骨肉瘤患者的年龄大多偏小，心理状态复杂，自我效能感及自护能力较差，易产生严重的负性情绪，且疾病导致的剧烈疼痛会影响睡眠质量及生活质量[3]。随着医学模式的转变及心身医学的发展，心理因素对患者的影响逐渐受到临床关注，有效的心理干预能够在一定程度上缓解患者不适。正念是第3代心理疗法的核心概念，近年来的研究结果显示，正念会对患者的身心健康产生积极影响，以正念为基础的心理疗法逐步成为心理治疗领域的新趋势[4-5]。正念即以无任何评判的心态关注当下体验，集中注意力，对内心的情绪、思想、生理及行为拥有更加清晰的认知。正念减压是目前较为成熟的正念疗法，能够有效缓解患者焦虑、紧张等不良情绪，改善消极思维模式，提高患者的自信心[6]。有关正念减压疗法在骨肉瘤患者中应用的文献报道较为罕见，基于上述理论及相关文献，本研究探讨了正念减压疗法对骨肉瘤膝关节置换术后患者不良情绪、膝关节功能、睡眠及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治的骨肉瘤患者的病历资料。纳入标准：①经穿刺或病理活检证实为骨肉瘤，符合2007年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）骨肉瘤诊断标准[7]；②骨肉瘤发生在膝关节且为单膝；③均于郑州大学第一附属医院行膝关节置换术；④术前2～4周完成化疗；⑤病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并其他膝关节疾病；③合并心、肺、肝、肾等器官严重器质性病变；④合并严重并发症；⑤具有药物依赖史；⑥具有睡眠障碍史；⑦具有沟通障碍，认知功能异常；⑧具有精神疾病；⑨既往接受过其他治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入120例患者，根据术后干预措施的不同将患者分为正念组（n=65）和常规组（n=55），常规组患者接受常规干预措施，正念组患者在常规干预的基础上接受正念减压疗法。正念组中，男34例，女31例；年龄为12～30岁，平均年龄为（20.18±7.21）岁；病程为1～5年，平均病程为（2.46±1.57）年；肿瘤部位：股骨远端48例，胫骨近端17例。常规组中，男30例，女25例；年龄为13～32岁，平均年龄为（20.63±7.05）岁；病程为1～5年，平均病程为（2.52±1.61）年；肿瘤部位：股骨远端43例，胫骨近端12例。两组患者的性别、年龄、病程及肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

两组患者均于术前2～4周完成化疗，并完善计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等各项常规检查，确定手术安全边界。依据患者情况择期进行膝关节置换术。

对照组患者接受常规干预措施，包括术前常规禁食禁水、床上大小便的指导、拐杖的使用、基础护理、病情观察、生命体征监测、预防感染、功能锻炼等；同时实施健康心理疏导，具体内容包括膝关节置换术的目的、原理及效果，骨肉瘤患者产生焦虑、抑郁情绪的原因及危害，心理疏导的常见措施方案如运动疗法、音乐疗法等，干预时间为4周。

正念组患者在常规干预的基础上接受正念减压疗法，以相关正念课程的书籍作为指导，由1名专业的心理科医师、2名责任护士组成干预小组，带领患者进行正念训练，同时指导患者在平时的生活中运用正念进行自我观察。将患者分为10个小组，每组6～8例患者，小组成员及干预者共同建立微信群，以小组团体形式进行干预。介绍小组成员患者之间相互认识，帮助其建立互相信任的关系。正念组患者的干预方法：①第一周，正念呼吸。介绍正念减压的基本知识，包括正念概念、正念减压疗法的概念、背景及益处等，制作纸质版正念减压疗法实施手册及练习音频，重点介绍正念呼吸方法，并通过视频播放予以演示；通过微信群鼓励患者运用正念方法及技巧处理情绪问题，并耐心、细致地解答患者提出的疑问。课程结束后叮嘱患者进行练习，分配练习任务，记录练习过程中的问题，在微信群中讨论分配任务过程中遇到的问题并予以解答。每次练习1 h，1周1次。②第二周，正念扫描。讲解正念扫描的大致流程，平躺身体，从头到脚身体每一个部位感受此刻感觉，如温度、湿度、身体放松等，以身体扫描形式将身体及内心联系起来，深化正念减压的内涵。课程结束后叮嘱患者进行练习，分配练习任务，记录练习过程中的问题，在微信群中讨论分配任务实际过程中遇到的问题并予以解答。每次练习1 h，1周1次。③第三周，正念瑜伽。讲解正念瑜伽的大致过程，具体包括站姿瑜伽和躺姿瑜伽，且热身后进行练习效果更佳。练习时循序渐进，感觉不适便停止，无需刻意摆出某种造型，重点是感知身体及心理状态，练习过程中注重呼吸调节，并通过视频播放予以演示。课程结束后叮嘱患者进行练习，分配练习任务，记录练习过程中的问题，在微信群中讨论分配任务实际过程中遇到的问题并予以解答。每次练习1 h，1周1次。④第四周，正念冥想。讲解正念冥想的大致流程及内容，告知患者允许并认知内心的感受及体验，不予以任何评判。注意力集中在呼吸上，然后逐渐将注意力由呼吸转至周围环境的感知，察觉身体及心理的变化，识别自己思想中扭曲的部分，更平和地了解事情的真相，将更多觉知带入生活，学会关心世界。课程结束后叮嘱患者进行练习，分配练习任务，记录练习过程中的问题，在微信群中讨论分配任务实际过程中遇到的问题并予以解答。每次练习1 h，1周1次。⑤自我干预。结束为期4周的干预后，干预小组成员通过微信群与组内患者成员进行联系，并在微信群内上传练习的音频和视频，患者通过视频、音频及之前课堂上所学内容进行自我训练，并定期在群内反馈自我干预的效果，干预小组成员及时指导，纠正错误。

1.3 观察指标

1.3.1 不良情绪 干预前及干预4周后采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[8]评估两组患者的心理状态，SAS及SDS量表均包含20个条目，采用Likert 4级评分法进行评分，每个条目1～4分，各项得分相加为总粗分，乘以1.25取整数部分则为标准分。以百分制计，SAS评分50～59分代表轻度焦虑，60～69分代表中度焦虑，≥70分代表重度焦虑；SDS评分53～62分代表轻度抑郁，63～72分代表中度抑郁，≥73分代表重度抑郁。SAS和SDS评分与焦虑和抑郁程度呈正比。

1.3.2 膝关节功能 干预前及干预4周后采用Harris评分量表[9]评估两组患者的膝关节功能，该量表包括疼痛、畸形、功能及关节活动度4个维度，满分为100分，Harris评分与膝关节功能呈正比。

1.3.3 睡眠质量 干预前及干预4周后采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[10]评估两组患者的睡眠情况，该量表由睡眠时间、入睡时间、睡眠质量及日间功能障碍4个维度构成，共计7个因子，每个因子采用0～3级计分法，每个维度的总分为21分，评分越高表明睡眠质量越差。

1.3.4 生活质量 干预前及干预4周后采用综合生活质量测定量表[11]评估两组患者的生活质量，包括生理功能、心理功能、社会关系及治疗4个维度，共计27个条目，评分越高表明生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归模型分析正念减压干预效果的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良情绪的比较

干预前，两组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SAS和SDS评分均低于本组干预前，且正念组患者的SAS和SDS评分均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者不良情绪的比较（± s）

表1 干预前后两组患者不良情绪的比较（± s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与常规组干预后比较，P＜0.05

指标SAS评分SDS评分干预前干预后干预前干预后58.38±5.8557.92±6.73 45.09±5.87a b52.31±6.43a 55.18±5.9254.95±6.15 49.88±5.73a b53.69±5.82a时间 正念组（n=65） 常规组（n=55）

2.2 膝关节功能及睡眠质量的比较

干预前，两组患者的Harris评分和PSQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的Harris评分均高于本组干预前，PSQI评分均低于本组干预前，且正念组患者的Harris评分高于常规组，PSQI评分低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者膝关节功能及睡眠质量的比较（x± s）

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者的生理功能、心理功能、社会关系、治疗评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的生理功能、心理功能、社会关系、治疗评分均低于本组干预前，且正念组患者的上述评分均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.4 正念减压干预效果影响因素的多因素Logistic回归分析

将年龄、干预形式、家庭练习作为自变量，干预效果（效果不显著=0，效果显著=1）作为因变量纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，年龄、干预形式及家庭练习均是正念减压干预效果的影响因素（P＜0.01）。（表4）

表3 干预前后两组患者生活质量评分的比较（± s）

表3 干预前后两组患者生活质量评分的比较（± s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与常规组干预后比较，P＜0.05

维度生理功能心理功能社会关系治疗干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后26.68±3.15 18.40±2.41a b 22.05±3.41 14.25±3.28a b 8.25±1.12 3.21±1.24a b 5.64±1.08 3.01±0.29a b 26.18±3.34 22.10±2.39a 21.86±4.01 17.36±2.98a 8.16±1.08 6.03±1.11a 5.71±1.14 4.03±0.55a时间 正念组（n=65） 常规组（n=55）

表4 骨肉瘤膝关节置换术后患者正念减压干预效果影响因素的多因素Logistic回归分析（ n=65）

3 讨论

骨肉瘤由间质细胞系发展而来，多见于青少年或儿童，该病恶性程度高、病情发展迅速，短时间内即可发生转移，具有较高的致残率、病死率及复发率。研究表明，骨肉瘤占恶性骨肿瘤的34.2%，严重影响患者的生活质量[12]。随着医学水平的快速发展，化疗、保肢、截肢等治疗方式为患者提供了多种选择，而关节置换术则是骨肉瘤患者的首选治疗方式，相较于传统截肢治疗，其能够保留患肢及其使用功能，明显提高患者的生活质量[13]。多项临床研究表明，骨肉瘤患者由于年龄较小，确诊时多伴有各种负性情绪，加之疾病的症状及剧烈疼痛，导致睡眠质量及生活质量较差，因此针对骨肉瘤患者予以有效的心理干预，能够改善负性情绪，提高患者的自信心，促进肢体功能康复，改善生活质量[14-15]。正念减压疗法是心理学的常用手段，研究表明，该干预措施能够降低焦虑和抑郁评分，提高患者的生活质量[16-17]。本研究针对骨肉瘤膝关节置换术患者实施正念减压疗法，结果显示，正念减压疗法能够显著降低患者的焦虑和抑郁水平，提高睡眠及生活质量。

正念亦称作心智觉知或内观，其是以一种开放、接纳和洞察的方式，有意地对此时此刻加以注意时涌现出的觉知。正念减压疗法能够使个体以不加评判的心态观察、重视当下体验，集中注意力，对内心的情绪、想法拥有更加清晰的认知，利于个体摆脱负性思维模式。既往相关研究证实，正念水平越高，个体的焦虑、抑郁情绪越低，提示正念与个体的焦虑、抑郁等不良情绪具有一定的联系，通过正念干预能够在某种程度上改善患者的不良情绪[18]。本研究结果显示，干预后两组骨肉瘤患者的SAS和SDS评分均低于本组干预前，且正念组患者的SAS和SDS评分均低于常规组，说明正念减压疗法能够显著改善患者的焦虑和抑郁情绪，分析其原因：正念减压疗法能够改变患者的认知偏差，增强正念水平及认知能力，消除或降低内心对于负性情绪的关注。Henderson等[19]研究指出，正念减压疗法能够改善肿瘤患者的负性情绪，与本研究结果一致。

心理状态的改善是良好行为的基础，而术后良好的行为习惯是顺利康复训练的重要因素，正念减压疗法从认知、正念水平提高患者的心理健康水平，从而提高患者对术后康复的自信心及积极性，有利于患者主动遵从医嘱，配合术后康复锻炼，为肢体功能的恢复及降低复发率奠定基础。本研究结果显示，干预后两组患者的Harris评分均高于本组干预前，且正念组患者的Harris评分高于常规组，说明正念减压疗法能够通过改善骨肉瘤患者的不良情绪，提高遵医行为，促进肢体功能恢复。睡眠障碍不仅与治疗因素有关，也与心理因素存在联系，因此控制患者症状、改善不良情绪是提高睡眠质量的关键。本研究结果显示，干预后两组患者的PSQI评分均低于本组干预前，且正念组患者的PSQI评分低于常规组，说明正念减压疗法可通过正念、认知水平的提高，改善不良情绪，患者消极情绪减少的同时，睡眠质量亦随之改善。既往研究表明，予以正念减压疗法的干预组较予以常规健康教育的对照组患者的生活质量评分明显提高，说明正念减压疗法能够提高患者的生活质量[20]。本研究中，干预后两组患者的生理功能、心理功能、社会关系、治疗评分均低于本组干预前，且正念组患者的上述评分均低于常规组，与上述研究结果一致。推断原因可知，患者接受正念减压疗法的过程中，能够理智、清晰地认知疾病，控制自身不良情绪，间接提高自我效能；同时，正念减压可使患者身心得以放松，负性情绪得以缓解，因此生活质量明显提高。

正念减压疗法对骨肉瘤患者的干预效果明显，其长期效果及干预效果的影响因素值得进一步探讨，本研究采用多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、干预形式及家庭练习均是正念减压干预效果的影响因素。有研究指出，补充替代医学疗法在恶性肿瘤患者中的使用频率与年龄具有相关性，而正念减压疗法是临床常用的干预方式，其干预效果亦可能与年龄有关，成年人较青少年更愿意接受直面的情感及人际冲突，因此更容易掌握并练习，干预效果可能更加显著；同时，与个体练习相比，团体练习的干预效果更好，可能是因为干预成员的关注、期待及团队支持影响干预效果；家庭练习能够巩固复习所学内容，加强干预效果。由此可见，成年人、参加团体练习和家庭练习的骨肉瘤患者经正念减压干预后效果更加显著。

综上所述，正念减压疗法能够缓解骨肉瘤膝关节置换术后患者的不良情绪，促进术后康复训练，提高膝关节功能，改善睡眠及生活质量，且成年人较青少年的干预效果更加显著。