综合管理干预对胃肿瘤患者无痛胃镜检查心理和生理应激反应的影响

刘改丽，陈丽萍，连开华，刘玉敏，黄美香

青岛市中心医院1国际门诊，2放疗一科，3血液科，4心功能科，5院感科，山东 青岛 266042

胃肿瘤是较常见的消化系统恶性肿瘤，尽早明确诊断对患者的后期治疗有一定的积极作用。胃镜是临床检查、诊断胃肿瘤最常用的方式，可较为直观地观察胃肿瘤患者胃腔内黏膜的细小病变，提高早期检出率[1]。但是，胃镜属于一种侵入式操作，检查过程中患者机体的应激反应会受到激发，会使患者的血压、心率（heart rate，HR）以及血清中的去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇水平升高，可能导致患者出现一定程度的不适，对生理与心理造成不同程度的创伤，从而影响检查与治疗效果[2]。因此，采取一定的护理干预措施以辅助缓解胃镜检查中可能出现的症状是必要的[3]。护理干预不但可以帮助患者了解疾病相关知识和相关检查项目，提高患者对疾病的认知，使患者于检查前做好充分的生理、心理准备，而且可以帮助患者了解舒缓的技巧，从而减轻其对疾病的恐惧以及检查过程中出现的各种不适感[4]。然而，常规护理干预亦存在不足，如医护人员的护理工作不到位、主动服务意识较差、护理人员与患者缺乏及时的沟通等，故需要在常规护理干预的基础上再采取一定程度的强化措施。综合管理干预是在常规护理的基础上结合当前胃镜检查中的各项护理措施而形成的一种更标准、更专业、更具有科学依据的护理模式，能够更有效地缓解患者检查过程中出现的各种不适[5]。本研究探讨综合管理干预对接受无痛胃镜检查胃肿瘤患者心理应激反应的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年11月至2019年8月青岛市中心医院收治的216例胃肿瘤患者。纳入标准：①年龄不小于18岁；②经病理学及临床检查确诊为胃肿瘤[6]；③无肿瘤病史；④患者意识清醒，可交流沟通。排除标准：①有胃镜检查史；②伴有严重心脏疾病；③伴有肺部疾病[7]；④伴有除心、肺疾病外的其他威胁生命的严重疾病；⑤有药物过敏史。采用随机数字表法将216例胃肿瘤患者分为对照组和试验组，各108例。试验组中，男60例，48例；年龄为36～72岁，平均（54.23±3.68）岁；病程为3～10个月，平均（6.40±2.24）个月。对照组中，男64例，44例；年龄为35～70岁，平均（53.98±3.70）岁；病程为3～10个月，平均（6.38±2.17）个月。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取常规护理干预。医护人员向患者简单介绍无痛胃镜的检查目的和操作过程。检查前，医护人员提醒患者于检查前1日晚上8点后禁食、禁水，同时提醒患者具体的检查时间；行无痛胃镜检查时使用一些短效麻醉药物，减少患者不适感，医护人员在操作全程严密观察并记录患者的生命体征；检查后，医护人员提醒患者及其家属在候诊区休息30～60 min，至患者无不适症状后，于家属陪同下离开，且提醒患者于检查后1 h内不宜饮水、3 h内不宜睡觉、24 h内进食流质饮食。

试验组在常规护理的基础上实施综合管理干预。检查前：①健康宣讲。大多数患者对无痛胃镜检查缺乏全面的认识。医护人员应根据患者的具体情况主动向患者详细讲解无痛胃镜检查对于胃肿瘤患者的必要性、常规胃镜检查与无痛胃镜检查的区别、胃镜检查前的准备事项、胃镜检查可能引起的不良反应。讲解过程中尽量选用通俗易懂的词语，以缓解患者的紧张情绪，增强患者的自信心，提高患者的依从性。②心理护理。由于胃部肿瘤对患者的胃、肠道会产生一定程度的挤压，患者常会出现胃部经常性疼痛、对饮食渴望度不高、用餐后反胃等现象，从而导致患者产生焦虑、抑郁等不良情绪。在面对患者时，医护人员应仪表端庄、热情开朗、精神饱满、面带笑容。空闲时，应主动与患者交流，给予患者鼓励，缓解其负面情绪。③检查。医护人员主动提醒患者于检查前1日进食易消化的食物，并于胃镜检查前主动指导患者排尽大小便。检查中：医护人员帮助患者及时摆好检查所需体位，随后给予麻醉、吸氧和心电监护等基础操作。操作过程中，医护人员多与患者交流，尽量保持轻松、愉悦的环境，必要时可以播放一些悠扬的音乐缓解患者的紧张情绪。检查后：医护人员主动关心患者，陪伴患者至其休息时间满足后离开，期间向患者及其家属说明检查后的注意事项并阐明其原因，包括1 h内不宜饮水，避免患者出现呛咳甚至引发肺炎；3 h内不宜睡觉，避免出现呼吸抑制的现象；24 h内进食流质饮食，避免加重上消化道损伤。

1.3 观察指标

①检测并比较两组患者护理前后的心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平[8]。②比较两组患者的胃镜检查接受程度，包括不接受、基本接受、可以接受3种情况[9]。接受度=（可以接受+基本接受）例数/总例数×100%。③分别采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[10]和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]评估患者的抑郁和焦虑状态，量表均共包含20个项目，按4级评分。计算方法：将每项得分相加得到原始分，随后原始分×1.25的结果取整数部分为标准分。其中，SDS的标准分＜50分为无抑郁，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁。SAS的标准分＜50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。④采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[12]分别于患者苏醒即刻（T0）、苏醒后 10 min（T1）、苏醒后60 min（T2）评估疼痛程度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理前后HR、SBP、DBP、NE水平的比较

护理前，两组患者的HR、SBP、DBP、NE水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理后，试验组患者的HR、NE及SBP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=3.557、4.381、4.070，P＜0.01），但两组患者的DBP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组患者的HR水平均低于本组护理前，SBP、DBP水平均高于本组护理前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。护理后，试验组患者的NE水平低于本组护理前，差异有统计学意义（t=6.434，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者HR、SBP、DBP、NE水平的比较（± s）

表1 两组患者HR、SBP、DBP、NE水平的比较（± s）

注：a与本组护理前比较，P＜0.05；b与对照组护理后比较，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指标HR（次/分）试验组（n=108） 对照组（n=108）SBP（mmHg）DBP（mmHg）NE（pg/ml）时间护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后81.86±10.0383.95±9.82 80.43±3.05a b82.32±5.24a 115.31±13.26118.76±16.5 126.54±24.13a b139.32±21.97a 76.02±9.2678.42±11.08 82.04±12.37a84.76±10.21a 2137.28±241.572131.48±240.42 1934.37±221.48a b2085.48±281.85

2.2 胃镜接受度和恶心呕吐次数的比较

试验组患者对胃镜的接受能力明显优于对照组患者，差异有统计学意义（Z=3.289，P＜0.01）。试验组患者对胃镜的接受度为82.41%（89/108），明显高于对照组患者的46.27%（50/108），差异有统计学意义（χ2=30.696，P＜0.01）。试验组患者的恶心呕吐次数为（1.34±1.72）次，低于对照组患者的（2.52±2.18）次，差异有统计学意义（t=3.399，P＜0.05）。（表2）

2.3 患者抑郁情况的比较

护理前，试验组和对照组的SDS评分分别为（53.29±11.24）、（54.72±11.89）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，试验组和对照组的 SDS评分分别为（41.23±10.71）、（52.63±10.56）分，且试验组的SDS评分明显低于本组护理前及对照组，差异均有统计学意义（t=8.073、7.877，P＜0.01）。护理后，对照组的SDS评分与本组护理前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，试验组的抑郁情况明显优于对照组及本组护理前，差异均有统计学意义（Z=28.910、40.932，P＜0.01）。（表3）

表2 两组患者的胃镜接受度[ n（%）]

表3 两组患者的抑郁情况[ n（%）]

2.4 焦虑情况的比较

护理前，试验组和对照组的SAS评分分别为（48.73±8.57）和（47.82±9.13）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，试验组的SAS评分为（40.19±5.34）分，明显低于对照组的（46.75±7.42）分及本组护理前，差异均有统计学意义（t=7.457、8.789，P＜0.01）。护理后，对照组的SAS评分与本组护理前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，试验组患者的焦虑情况明显优于对照组患者及本组护理前，差异均有统计学意义（Z=36.975、58.361，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者的焦虑情况[ n（%）]

2.5 VAS评分和心理应激率的比较

试验组患者T0、T1、T2时刻的VAS评分分别为（1.34±0.42）、（1.58±0.49）、（1.82±0.85）分，均明显低于对照组患者的（2.19±0.73）、（2.47±0.84）、（2.68±1.18）分，差异均有统计学意义（t=10.489、9.511、6.146，P＜0.01）。试验组患者的心理应激率为9.26%（10/108），明显低于对照组患者的40.74%（44/108），差异有统计学意义（χ2=28.543，P＜0.01）。

3 讨论

胃肿瘤在中国的发病率居于首位，且近年来呈现年轻化趋势。生活饮食习惯改变、精神压力增加以及幽门螺杆菌感染等是其主要发病原因。胃镜检查可以帮助胃肿瘤患者尽早明确诊断，从而得到及时、有效的抗肿瘤治疗，减少肿瘤细胞扩散，降低病死率。目前，对胃肿瘤患者一般采取的无痛胃镜检查是麻醉药物与常规胃镜检查的联合使用[13]。经临床发现，由于缺乏相关认知，有超过一半的胃肿瘤患者对于无痛胃镜检查存在一定程度的抗拒心理。因此，需采取一定的护理手段进行辅助。在常规护理中，医护人员一般仅向患者讲解疾病相关知识以及检查的相关准备，对患者心理以及沟通方面的关注度较少。综合管理干预是在常规干预的基础上，对进行无痛胃镜检查的患者于检查前、检查中、检查后选用适宜的护理干预方式进行辅助，使患者保持良好的心态，积极配合治疗[14]。Bonelli等[15]研究发现，胃肿瘤患者接受综合管理干预后，患者的负面情绪显著减少，患者与医护人员的关系明显改善，以及并发症的发生率均显著降低。

HR和血压是临床检查胃肿瘤的重要指标。本研究结果显示，护理后，与对照组比较，试验组SBP和HR的变化程度较小，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的DBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，主要是由于麻醉药物对心血管有负性传导、负性肌力的作用及舒张血管的作用，患者可能会出现血压、心率的波动，在护理过程中对患者的生命体征密切监测，若出现异常，麻醉师和胃镜检查师立即采取措施干预，结果提示，接受综合管理的无痛胃镜检查患者的应激失调有很大程度的减轻，有效减少了患者的机体反应，血压和脉搏更稳定，变化较小。另外，本研究结果显示，观察组护理后的NE水平明显低于对照组（P＜0.01），分析其原因是机体对异物的过度应激在一定程度上可导致患者体内肾上腺素、抗利尿激素和皮质醇等激素的分泌明显增多，进而导致心率加快、血压升高、胃肠蠕动加快等体征和症状，使进行无痛胃镜检查的患者出现不同程度的不适感，进而影响其心理应激反应，增加其紧张、恐惧的情绪。因此，综合管理干预后，患者的NE水平下降，可以有效改善患者的心理应激反应，与Jerves-Cobo等[16]的研究结果相类似。

随着医学的进步，胃镜技术以微创、清晰、直观的特点广泛应用于临床，但该手段仍然是一种侵入性操作，会导致患者出现各种不适，因而大部分患者对于此种检查方式的接受程度不一[17-18]。本研究发现，试验组对于胃镜的接受度明显高于对照组（P＜0.01），究其原因是胃镜检查过程中，综合护理干预可有效缓解患者的机体应激反应，帮助患者减少检查设备进入身体的恐惧感，更进一步缓解患者的心理压力，从而为胃肿瘤患者心理应激反应的有效降低提供良好的前期基础，与相关研究的结果[19]相符。

SDS、SAS评分能够评估患者对胃镜检查的了解程度，帮助护理人员最大程度地观察、了解患者。本研究中，护理后，试验组的SDS、SAS评分明显低于对照组（P＜0.01），且试验组的SDS、SAS评分均低于本组护理前（P＜0.05）。其原因是肿瘤对胃肿瘤患者的胃部存在一定程度的挤压力，导致其机体受到一定程度的疼痛，患者心理状态及素质均较差，易发生应激反应，但是，综合护理干预能够在一定程度上帮助患者了解疾病的相关知识、检查所涉及的各项设备以及在检查中、检查后出现不适症状的缓解方法，从而改善对疾病的负面情绪，进一步提高检查依从性，避免在检查过程中对患者消化道表面内膜产生一定程度的损伤，极大程度地缩短了检查时间，减少患者的异物感，降低胃镜检查对患者生命体征的影响，与Havaei等[20]的研究结果相一致。

由于无痛胃镜是通过麻醉药物与常规胃镜配合完成的，而胃镜检查可能会对患者的咽喉部以及胃肠黏膜产生一定程度的损伤，导致患者出现疼痛感，因此，麻醉药物的使用就会存在一定的疼痛反应。本研究发现，试验组T0、T1、T2时刻的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.01）。究其原因是麻醉药物对患者的疼痛有一定的缓解作用，但是，待药物失效时，患者的疼痛感就会严重，综合管理干预能够在一定程度上缓解患者的疼痛感。心理应激反应是患者对于各种刺激引发的生理、心理非特异性反应。本研究发现，试验组的心理应激率明显低于对照组（P＜0.01）。主要原因是接受综合管理干预的患者对整个检查过程有较为深刻的了解，对存在的各种反应和疑惑均知情。

综上所述，对于接受胃镜检查的胃肿瘤患者，综合管理干预可以有效降低其HR与血压的增长幅度，提高患者的胃镜接受度，缓解其焦虑、抑郁的情绪以及疼痛感，并且可以通过降低NE水平改善患者的心理应激反应，值得临床推广与应用。