羟考酮联合右美托咪定在腹腔镜下结肠癌根治术患者术后静脉自控镇痛中的应用效果

2020-12-30尹彩星司海超范兆阳王冬丽张占琴钱国武

癌症进展 2020年20期

尹彩星，司海超，范兆阳，王冬丽，张占琴，钱国武

南阳市中心医院1麻醉科，3手术一部，5普外科，河南南阳473000

2南阳市第二人民医院骨一科，河南南阳 473000

4西安交通大学第一附属医院麻醉科，西安 710061

术后疼痛是患者能够直观感受到的一种不愉悦感，由于术后人体对组织损伤和修复过程的复杂心理和生理反应，使得患者在进行腹部手术后容易发生急性疼痛，导致心率加快、血压升高、烦躁不安和出汗等并发症，并伴有恶心呕吐和呼吸活动改变。临床上常采用患者静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）对疼痛进行预防和改善。PCIA是预先配置镇痛药物，患者术后感觉疼痛时主动按压微量泵，经静脉给予麻醉性镇痛药、非甾体类镇痛药，起效迅速、适用范围广[1-2]。羟考酮是一种μ和κ受体激动药，具有生物利用度高、镇痛效果强等特点，对内脏痛具有良好的镇痛作用[3-4]。单独应用羟考酮容易引起眩晕、嗜睡、恶心呕吐等不良反应[5]。右美托咪定为常用的麻醉辅助药物，可与镇痛药物联用发挥协同作用，具有镇静、抗焦虑、减少应激反应等多种作用，且能够预防恶心呕吐[6-7]。研究指出，羟考酮联合右美托咪定在术后镇痛中具有协同效应[8]。本研究旨在探讨羟考酮联合右美托咪定在腹腔镜下结肠癌根治术患者术后静脉自控镇痛中的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年6月至2019年6月南阳市中心医院收治的100例腹腔镜下结肠癌根治术患者。纳入标准：①经病理检查确诊为结肠癌；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；③术后患者自愿行PCIA；④无精神病史、药物滥用史，近期未使用过镇痛药物如阿片类、非甾体类。排除标准：①对右美托咪定、羟考酮和舒芬太尼过敏；②合并显著性窦性心动过缓、房室传导阻滞；③合并慢性阻塞性呼吸道疾病、严重心脏疾病或术前脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＜95%；④合并麻痹性肠梗阻、急腹症；⑤术前2周内服用过单胺氧化酶抑制剂；⑥合并中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍；⑦术毕48 h内再次手术或提前终止使用止痛泵。采用随机数字表法将100例结肠癌患者分为4组：O组、OD组、D组和S组，每组25例。4组患者的年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、手术时间及ASA分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方式

术前所有患者均未使用麻醉药，入室后建立静脉通路，常规监测心电图、指尖血氧饱和度。行桡动脉穿刺并实时监测有创动脉血压，检测完毕后，给予2 L/min面罩吸氧，麻醉诱导（依次缓慢静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg），待患者进入麻醉状态，面罩通气3 min后，行气管插管并进行机械通气，设定潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为10～13次/分，吸呼比为1∶1.5，维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）于 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：七氟醚维持麻醉深度，不复合氧化亚氮，术间间断追加舒芬太尼、顺苯磺阿曲库铵维持镇痛和肌松。手术结束前30 min，停用镇痛和肌松药，并给予新斯的明2 mg及阿托品0.5 mg拮抗残余肌松药。患者恢复咳嗽反射和吞咽反射，能听从指挥，握手有力后，即拔出气管导管，随后转入麻醉恢复室观察1 h。镇痛泵由知晓分组情况的麻醉准备间医师配置并安装，O组患者采用羟考酮（0.5 mg/kg），OD组患者采用羟考酮（0.5 mg/kg）联合右美托咪定（2.0 μg/kg），D组患者采用右美托咪定（2.0 μg/kg），S组患者采用舒芬太尼（2.0 μg/kg），以上药物均采用生理盐水稀释至100 ml并装入镇痛泵，维持量为1 ml/h，单次剂量为1.5 ml，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标及评价标准

①术后1 h评估各组患者的苏醒期躁动评分。②评估各组患者术后1、4、8、12、24、36 h的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、运动（咳嗽）和静息状态时腹部视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分和Ramsay镇静评分。VAS评分标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。Ramsay评分标准：躁动不安为1分，安静合作为2分，嗜睡但能听从指令为3分，浅睡眠可唤醒为4分，对呼唤反应迟钝为5分，深睡眠、不可唤醒为6分。③统计各组患者术后48 h内镇痛药物用量、PCIA按压次数、有效按压次数、紧急镇痛补药情况和谵妄发生情况。④观察各组患者术后6 h内呼吸抑制、发热、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。⑤术后72 h评价各组患者的疼痛控制满意度，评分标准：完全不满意为1分，不满意为2分，介于满意与不满意之间为3分，满意为4分，完全满意为5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用t检验，重复测量数据的比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后 1 h苏醒期躁动评分的比较

O组、OD组、D组、S组患者术后1 h的苏醒期躁动评分分别为（1.92±0.52）、（2.14±0.34）、（2.00±0.64）、（2.04±0.54）分，差异无统计学意义（F=0.770，P＞0.05）。

2.2 MAP、HR的比较

4组患者组内不同时间点的MAP、HR比较，差异均有统计学意义（F时间=5.458、5.342，P=0.005、0.006）；4组患者间的MAP、HR比较，差异均有统计学意义（F组间=3.935、3.896，P=0.022、0.024）；4组患者的MAP、HR在组别和时间上均不存在交互作用（F交互=0.714、0.801，P＞0.05）。术后4、8、12、24 h，D组患者的MAP、HR均高于同时间点O组、OD组及S组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 VAS评分的比较

4组患者组内不同时间点的静息VAS评分、运动VAS评分比较，差异均有统计学意义（F时间=7.536、6.379，P=0.003、0.004）；4组患者间的静息VAS评分、运动VAS评分比较，差异均有统计学意义（F组间=2.947、4.321，P=0.031、0.017）；4组患者的静息VAS评分、运动VAS评分在组别和时间上均不存在交互作用（F交互=0.962、1.025，P＞0.05）。术后1、4、8、12 h，S组患者的静息VAS评分和运动VAS评分均低于同时间点O组、OD组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后4、8、12、24 h，OD组患者的静息VAS评分、运动VAS评分均低于同时间点O组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 3）

2.4 Ramsay镇静评分的比较

4组患者组内不同时间点的Ramsay镇静评分比较，差异有统计学意义（F时间=9.658，P=0.001）；4组患者间的Ramsay镇静评分比较，差异有统计学意义（F组间=2.756，P=0.035）；4组患者的Ramsay镇静评分在组别和时间上不存在交互作用（F交互=1.954，P＞0.05）。术后 1、4、8、12 h，O 组患者的Ramsay镇静评分均低于同时间点OD组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表1 4组患者的基线特征

表2 4组患者术后不同时间点MAP和HR的比较（x-± s）

表3 4组患者术后不同时间点静息VAS评分、运动VAS评分的比较（x-± s）

2.5 术后48 h内用药情况及谵妄发生情况的比较

4组患者的镇痛药物用量、PCIA按压次数、有效按压次数比较，差异均有统计学意义（F=31.044、30.069、42.175，P＜0.01）；4组患者的补药例数和谵妄发生例数比较，差异均有统计学意义（P=0.000、0.027）。术后OD组患者的镇痛药物用量、PCIA按压次数、有效按压次数均少于O组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。OD组患者的补药例数少于D组，谵妄例数少于O组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后S组患者的镇痛药物用量、PCIA按压次数、有效按压次数均少于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后S组患者的谵妄发生例数多于OD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

2.6 不良反应发生率的比较

术后6 h内4组患者均未出现呼吸抑制，4组患者的不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=14.894，P=0.002）。OD组患者的不良反应总发生率低于O组和S组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 6）

表4 4组患者术后不同时间点Ramsay镇静评分的比较（± s）

注：*与同时间点O组比较，P＜0.05

时间术后1 O组（n=25）OD组（n=25）D组（n=25）S组（n=25） h1.36±0.581.84±0.61*1.88±0.78*1.42±0.54 h1.84±0.592.34±0.58*2.40±0.50*1.96±0.29 h2.16±0.252.48±0.45*2.54±0.41*2.19±0.42 2 h2.68±0.353.06±0.46*3.04±0.49*2.65±0.42 4 h3.14±0.513.32±0.643.30±0.363.02±0.37 6 h3.04±0.643.16±0.613.10±0.433.11±0.61术后4术后8术后1术后2术后3

2.7 疼痛控制满意度的比较

术后72 h，4组患者的疼痛控制满意度比较，差异有统计学意义（χ2=26.603，P=0.000）。OD组患者的疼痛控制满意度高于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表7）

3 讨论

目前疼痛已被纳入人类第五生命体征之一。手术引起的疼痛大体分为两个阶段，第一阶段是机械性损伤引起的伤害性刺激，包括切割皮肤、肌肉、血管等组织，以及缺血、器官牵拉和伤口张力等，第二阶段是组织损伤后引起继发性炎性反应、异位神经运动等。腹腔镜下结肠癌根治术由于术中分离范围较广，行周围淋巴结清扫，需重建肠道，同时术中机械牵拉肠道、血流阻断、局部损伤等引起炎性反应，术后患者可感到中重度疼痛，且以内脏痛为主。患者常因疼痛影响睡眠，不敢深呼吸或咳嗽，长期如此导致患者拒绝下床活动而延迟恢复，甚至导致患者心理和生理受到影响。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已经在肠癌手术中广泛开展，可加速患者康复，减少术后并发症，其中优质的术后镇痛是ERAS的重要环节[9]。因此，选择合适的镇痛药物提高术后镇痛的有效性及安全性对于患者康复尤为重要。

阿片类药物是术后镇痛的有效药物，对于治疗严重疼痛具有重要作用[10]。传统的阿片类药物舒芬太尼已广泛应用于腹腔镜术后镇痛，效果普遍良好，但镇静效果欠佳，对内脏痛的缓解效果不明显，也不利于患者消化功能的恢复，术后患者可能会出现恶心呕吐、尿潴留、便秘和瘙痒等不良反应，严重者可导致过度镇静、呼吸抑制等，这些不良反应越来越引起临床的重视。因此，改进镇痛方法和药物的研究显得尤为重要。盐酸羟考酮为纯阿片类μ和κ受体激动药[5]，属于强效镇痛药，临床中用于术中、术后镇痛[11]，其中κ受体在内脏痛中发挥重要的抑制作用。右美托咪定是选择性强的纯α2肾上腺素能受体激动剂，具有双重镇静和镇痛作用。有研究表明，羟考酮和右美托咪定用于术后镇痛取得了良好的疗效[12]。本研究结果显示，O组、OD组、D组、S组患者术后1 h的苏醒期躁动评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），评分均在1.4～2.4分之间，说明4种方式的术后静脉自控镇痛均能达到有效镇静。4组患者组内不同时间点的静息VAS评分、运动VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组患者间的静息VAS评分、运动VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组患者的静息VAS评分、运动VAS评分在组别和时间上均不存在交互作用（P＞0.05）。术后1、4、8、12 h，S组患者的静息VAS评分和运动VAS评分均低于同时间点O组、OD组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后4、8、12、24 h，OD组患者的静息VAS评分、运动VAS评分均低于同时间点O组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、4、8、12、24、36 h，O组和D组患者的静息VAS评分和运动VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、4、8、12 h，O组患者的Ramsay镇静评分均低于同时间点OD组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、4、8、12、24、36 h，OD组和D组患者的Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；且S组和O组患者的Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果提示单独使用舒芬太尼能够及时强效控制疼痛，镇痛效果优于单独使用羟考酮或右美托咪定，但其不良反应显著；单独使用羟考酮或右美托咪定的镇痛效果相似，羟考酮的镇静作用与舒芬太尼相似；整体相比之下，羟考酮联合右美托咪定的镇痛效果最优，镇静效果最好。本研究结果还显示，术后OD组镇痛药物用量、PCIA按压次数、有效按压次数均少于O组和D组（P＜0.05）。OD组不良反应总发生率低于O组和S组（P＜0.05），疼痛控制满意度高于其他3组（P＜0.05）。提示羟考酮联合右美托咪定能够显著提高镇痛效果，同时还能够降低镇痛药物用量和相关不良反应，与李淑等[13]的研究结果一致，且能够降低术后不良反应发生率，提高患者满意度。此外，4组患者组内不同时间点的MAP、HR比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组患者间的MAP、HR比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；4组患者的MAP、HR在组别和时间上均不存在交互作用（P＞0.05）。术后4、8、12、24 h，D组患者的MAP、HR均高于同时间点O组、OD组及S组，差异均有统计学意义（P＜0.05），怀疑是疼痛造成患者血压升高和心率加快；术后1、36 h，O组、D组和OD组患者的MAP、HR、静息VAS评分、运动VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可能是因为术后1 h患者的麻醉药尚未完全代谢，残留麻醉药发挥镇痛作用，至术后36 h，随着伤口的愈合，疼痛感受不明显，4组患者的VAS评分均为1～2分。本研究发现，羟考酮联合右美托咪定能够增强术后镇痛效果，同时镇静效果满意，不良反应发生率低，与Peng等[14]的研究结果一致。